Magenverkleinerung

Sehr geehrter Ratsuchender,

zunächst weise ich Sie darauf hin, dass in diesem Rahmen zunächst nur eine vorläufige Einschätzung der Angelegenheit dargestellt werden kann und jede Änderung des Sachverhaltes zu einem unterschiedlichen Ergebnis führen kann.

Unter Berücksichtigung Ihrer Sachverhaltsschilderung beantworte ich Ihre Frage wie folgt:

Gemäß § 11 Abs. 1 und § 27 Abs.1 SGB V haben gesetzlich Krankenversicherte einen Anspruch auf Behandlung einer Krankheit. Gemäß § 12 Abs.1 SGB V muss die Behandlung dabei ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und darf das Maß der Notwendigkeit nicht überschreiten.

Eine Krankheit im Sinne des Gesetzes ist dabei u.a. ein regelwidriger Körperzustand, der dann zu einer Leistungsverpflichtung der Krankenkassen wird, wenn Behandlungsbedürftigkeit oder Arbeitsunfähigkeit vorliegt.

In der Medizin herrscht Einigkeit darüber, dass bei starkem Übergewicht ( mit einem BMI über 30) eine Behandlung mit dem Ziel der Gewichtsreduktion erforderlich ist, da das Risiko für das Auftreten von Begleit- und Folgeerkrankungen groß ist.

Nach der Rechtssprechung des BSG unterliegt die Übernahme der Kosten für eine Magenverkleinerung durch die Krankenkasse als eine mittelbare chirurgische Behandlungsmethode, die in erster Linie auf das Essverhalten des Patienten einwirken soll, erheblichen Einschränkungen. Im Falle einer Operation, durch die in ein intaktes Organ eingegriffen wird, bedarf die mittelbare Behandlung einer besonderen Rechtfertigung. Da ein operativer Eingriff stets mit einem erheblichen Risiko verbunden ist, kann dieser nach der Rechtssprechung nur die letzte Möglichkeit darstellen.

Hierzu müssen mehrere Bedingungen erfüllt sein. Eine davon ist zwar auch ein BMI über 40. Allerdings müssen zuvor alle konservativen Behandlungsmethoden ausgeschöpft werden, d.h. dass 6-12 Monate ein ärztlich koordiniertes Gesamttherapiekonzept vom Patienten zu durchlaufen ist, das Diätmaßnahmen, eine Schulung des Ernährungsverhaltens, Bewegungstherapien u.a. enthalten kann. Erst wenn diese Behandlungsmethoden erfolglos ausgeschöpft worden sind, kann eine Magenverkleinerung von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen werden.

Ich hoffe, dass ich Ihnen weiterhelfen konnte.

Mit freundlichen Grüßen

Sebastian Iben
Rechtsanwalt