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Anerkennung privatärztlicher AU bei gesetzlicher Krankenversicherung


28.06.2006 12:59 |
Preis: ***,00 € |

Sozialrecht


Beantwortet von

Rechtsanwältin Gabriele Haeske



Meine Tochter (22 J.) musste aus gesundh. Gründen die von der AA finanzierte (Übergangsgeld)Ausbildung in einem Berufsbildungswerk zum 30.11.2005 beenden. Am 10.12.2005 stand eine amb. privatärztliche OP in der Schweiz bevor. Als die Schmerzen für sie mal wieder unerträglich waren (langjährige Fibromyalgie-Erkrankung) suchte sie am 29.11. den behandelnden Hausarzt auf (die letzten 3 November-Arbeitstage waren Jahres-Resturlaub). Der Hausarzt sah sich nicht in der Lage, sie reise"fertig" zu behandeln, da es s. E. ein rein orth. Problem im Gesamtkomplex Fibromyalgie war. Der OP-Termin war sehr wichtig, weil 9 Mon. Wartezeit.Deshalb sein Rat, einen Orthopäden aufzusuchen. Kassenärztlich war so schnell kein Termin zu bekommen, deshalb privatärztlich ein "Not"-Termin am 30.11. mit AU-Schreibung bis einschließlich 10.12.2005 und orth. Behandlung zwischendurch.Nach der amb. OP wurde durch den Schweizer Arzt die AU bis 20. 1. 2006 verlängert.

Die gesetzliche Krankenkasse erkennt diese privatärztlichen Krankschreibungen nicht an, weil der eine Arzt in der Schweiz ist und der andere im Heimatort keine kassenärztliche Zulassung hat bzw. diese zurück gegeben hat. Bei Anerkennung muss sie u.U. Krankengeld über 6 Wochen zahlen. Meine Tochter musste sich
ab 1. 12. privat gesetzlich krankenversichern.

Meine Frage ist, ob eine privatärztliche AU-Bestätigung tatsächlich nicht anerkannt werden muss bzw. gar nicht ausgestellt werden darf bei gesetzlich Krankenversicherten. Der Schweizer Arzt behauptet, die gesetzlicher Krankenkasse müsse anerkennen, der hiesige ist im Zweifel.
Sehr geehrte Fragestellerin, sehr geehrter Fragesteller,

Der Anspruch auf das Krankengeld ist in den §§ 44 - 51 SGB V geregelt.
Er setzt nach § 44 SGB V u.a. voraus, dass die Krankheit den Versicherten arbeitsunfähig krank macht oder er auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung behandeln wird. Im Falle der Arbeitsunfähigkeit entsteht der Anspruch (falls es sich nicht um einen nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Versicherten handelt) von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt (§ 46 SGB V). Der Anspruch ruht u.a., solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet ist, dies gilt nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Feststellung erfolgt (§ 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V).

Eine Krankenkasse kann auch eine privatärztliche Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung anerkennen, das SGB V fordert nicht zwingend eine kassenärztliche Bescheinigung. Allerdings sind nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts Krankenkassen und Gerichte ohnehin nicht an ärztliche Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen zwingend gebunden. Dies gilt auch für kassenärztliche Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen. Einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung kommt lediglich die Bedeutung einer ärztlich-gutachterlichen Stellungnahme zu, welche die Grundlage für die Entscheidung der Krankenkasse über die Gewährung des Krankengeldes bildet. Die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ist lediglich ein Beweismittel. Liegen der Krankenkasse aber z.B. noch andere Beweise (wie z.B. ein gegenteiliges Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse) dafür vor, dass trotz der ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung gar keine Arbeitsunfähigkeit vor, ist sie in ihrer Entscheidung über das Krankengeld nicht zwingend an die AU-Bescheinigung gebunden.

Die o.g. Ruhensvorschrift des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V soll gerade erreichen, dass die Krankheit innerhalb einer Woche der Krankenkasse gemeldet wird und die Krankenkasse so die Arbeitsunfähigkeit überprüfen kann, etwa indem ein Gutachten des MDK eingeholt wird.

Hat die Krankenkasse Ihrer Tochter trotz rechtzeitiger Meldungen eine Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit versäumt und liegen auch sonst keine Beweise vor, dass entgegen der beiden AU-Bescheinigungen keine Arbeitsunfähigkeit vorlag, so sollte jedenfalls - wenn ansonsten alle Voraussetzungen hinsichtlich des Krankengeldbezuges vorliegen - fristgemäß (per Einschreiben m. Rückschein) Widerspruch gegen den Ablehnungsbescheid der Krankenkasse eingelegt werden.

Mit freundlichen Grüßen

Gabriele Haeske
Rechtsanwältin

Nachfrage vom Fragesteller 06.07.2006 | 12:33

"Die gesetzl. KV in Deutschland basiert durchgängig auf dem Grundsatz, dass Leistungen grundsätzlich nur von zur sogenannten "vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzten erbracht oder verordnet werden dürfen. Dies ergibt sich aus § 2 Abs. 2 Sozialgesetzbuch V. Teil (SGB V)."
Zur Frage der Anerkennung privatärztl. AU

"Gem. § 16 Abs. 1 SGB V in Verb. mit § 16 Abs. 4 SGB V und Bestätigung der Schweizer Krankenversicherung zum Zwischenstaatlichen Sozialversicherungsabkommen darf keine Arbeitsunfähigkeit zu Lasten der dortigen (Schweizer) Sozialversicherung bescheinigt werden."
Zur Frage der AU-Feststellung eines deutschen in der Schweiz praktizierenden Privatarztes.

So argumentiert die hiesige gesetzl. Krankenkasse unter Nichtbeachtung Ihrer Ausführungen. Sie geht so weit, dass Privat-
AU-Bescheinigungen ohne Registrierung der Daten in den Papierkorb wandern (Aussage des Krkassen-Mitarbeiters).

Dass eine AU tatsächlich vorlag, wurde bei der seit Jahren vorliegenden Beschwerdeproblematik nie in Abrede gestellt.

Meine Nachfrage: Inwieweit ist die Kann-Bestimmung hinsichtlich der Anerkennung privatärztlicher AU-Bescheinigungen für meine Tochter (u.U. auch gerichtlich) erfolgreich einzuklagen?

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 06.07.2006 | 17:32

Sehr geehrte Fragestellerin,

ich bin derzeit auf der Suche nach einem ganz bestimmten Urteil. Sie erhalten die Antwort auf Ihre Nachfrage im Laufe des morgigen Tages per E-Mail.

Mit freundlichen Grüßen
Gabriele Haeske
Rechtsanwältin

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