Sehr geehrte Fragestellerin,
die Einordnung insbesondere kleiner Kinder in die Pflegestufen ist schwierig, weil der Pflegebedarf des kranken Kindes deutlich über dem Pflegebedarf eines geunden Kindes liegen muss.
Die Pflegekassen argumentierten daher früher in der Regel, dass z.B. ein Säugling ohnehin einer ganztätigen Betreuung bedarf und daher der mit der Pflege verbundene Aufwand nur als gering und im Verhältnis zum ohnehin notwendigen Aufwand als untergeordnet einzuschätzen ist.
Im September 2006 wurden die Begutachtungsrichtlinien jedoch zugunsten kranker Kinder geändert, in diesen Richtlinien sind nunmehr die durchschnittlich für die Pflege eines gesunden Kindes notendigen Zeiten nach Altersgruppen gestaffelt aufgeführt, so dass eine halbwegs reelle Vergleichsmöglicheit geschaffen worden ist.
Geht der Pflegebedarf des kranken Kindes erheblich (für die Einstufung in Pflegestufe I z.B. wenigstens 45 Minuten) über diesen "Normalbedarf" hinaus, ist das Kind in der entsprechenden Pflegestufe einzuordnen.
Angesichts des von Ihnen geschilderten Sachverhaltes scheint mir ein Mehraufwand von 12 Minuten vollkommen unangemessen.
Sie sollten daher gegen den Bescheid der Pflegekasse unbedingt Widerspruch einlegen. Den tatsächlichen Bedarf für Ihr Kind können und sollten Sie anhand eines Pflegetagebuches nachweisen.
Sollte der Widerspruch zurückgewiesen werden, kann weiterer Rechtschutz durch eine Klage beim Sozialgericht erreicht werden.
Den Widerspruch können Sie selbst oder mit Hilfe eines Rechtsanwaltes einlegen. Auf Wunsch stehe auch ich Ihnen hier gern zur Verfügung, kontaktieren Sie mich ggfs. über die im Profil angegebenen Kontaktdaten.
Die Beauftragung eines Rechtsanwaltes ht den Vorteil, dass vor Begründung des Widerspruche auch Akteneinsicht genommen werden kann. Der Widerspruch kann dann voraussichtlich zielgerichteter begründet werden.
Die Richtlinien zur Begutachtung finden Sie unter diesem Link:
http://www.mds-ev.de/download/Begutachtungsrichtlinien_screen.pdf
ab Seite 56 finden Sie die Besonderheiten für die Begutachtung von Kindern und die jeweiligen Alterstabellen.
Soweit der Sachverhalt nach einer ersten Prüfung anhand Ihrer Schilderung eingeschätz werden kann, halte ich einen Erfolg Ihres Widerspruches für durchaus wahrscheinlich.
Mit freundlichem Gruss
RAin Lausch
Antwort
vonRechtsanwältin Gabriele Lausch
Stettiner Str. 106
40595 Düsseldorf
Tel: 0176-43025411
Web: https://www.frag-einen-anwalt.de/anwalt/Rechtsanwaeltin-Gabriele-Lausch-__l103403.html
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Danke für die schnelle Antwort. Haben Sie Erfahrung in solchen Angelegenheiten und liegen Ihnen bereits Urteile in solchen Bereichen vor oder sind Ihnen bekannt ? Würden Sie zur Klage raten ? Ich meine ist es eine Klage Wert ? Wir werden auf jeden Fall Widerspruch einlegen. Widerspruch müssen wir glaube ich 3 x einlegen bis man klagen kann oder ? Ich arbeite seit 15 Jahren bei einem Rechtsanwalt, wir hatten aber noch nie so einen Fall. Deswegen würde ich gerne auf Sie zurückkommen (Rechtsschutz ist vorhanden)falls der Widerspruch abgelehnt wird. Zahlt die Rechtsschutz in jedem Fall (erfahrungsgemäß). Für Ihre Bemühungen vielen Dank.
Sehr geehrte Fragstellerin,
vielen Dank für Ihre Nachfrage. Wir werden kein Urteil finden, aus dem hervorgeht, dass in Ihrem speziellen Fall der Pflegebedarf Ihres Kindes mindestens 45 Minuten über den Pflegebedarf eines gesunden Kindes hinausgeht.
Hier geht es um eine Frage des speziellen Sachverhaltes. Allein die notwendigen Blutzuckermessungen werden meines Erachtens mehr Zeit als 12 Minuten in Anspruch nehmen. Ob regelmäßig insgesamt mehr als 45 Minuten zusätzlicher Aufwand entstehen, kann nur anhand eines Tagebuches beurteilt werden.
Sie müssen (und können) nicht dreimal Widerspruch einlegen.
Aufgrund Ihres Widerspruches werden Sie einen Widerspruchsbescheid erhalten, gegen den Sie innerhalb eines Monats nach Zugang Klage erheben können, wenn Sie mit der Entscheidung nicht einverstanden sind. Erheben Sie die Klage nicht, wird der Bescheid rechtskräftig, Sie haben dann keine weitere Möglichkeit mehr, die Entscheidung anzugreifen.
Die Klage vor dem Sozialgericht wird von Rechtsschutzversicherern im Rahmen des Privatrechtschutzes in der Regel ohne Probleme übernommen. (Im Rahmen der Bedingungen wird dies als Sozialgerichtsrechtsschutz bezeichnet). Für das Widerspruchsverfahren können Sie die Versicherung nur dann in Anspruch nehmen, wenn dies vertraglich ausdrücklich einbezogen ist. (In neueren Verträgen ist teilweise das Widerspruchsverfahren mit abgedeckt, ansonsten zahlt die Versicherung frühestens im Klageverfahren.) Der Vertrag muss in jedem Fall bei Stellung des Pflegegeldantrages bereits abgeschlossen gewesen sein.
Für ein Widerspruchsverfahren müßten Sie mit Anwaltskosten von etwa 300 EUR rechnen. Bei erfolgreichem Abschluss wird die Pflegekasse die Kosten erstatten. Sollten Sie das Kostenrisiko scheuen, empfehle ich den Widerspruch selbst zu erheben und erst im Klageverfahren einen RA zu beauftragen, da dann das Kostenrisiko von der RSchutzV getragen wird.
Ich hoffe, ich konnte Ihnen hier ausreichend weiterhelfen, wie gesagt stehe ich für eine Vertretung gern zur Verfügung. Meine Kontaktdaten haben Sie.
Mit freundlichem Gruss
RAin Lausch
