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Heim möchte Klage gegen erneuten Widerspruch bei der Pflegestufe

| 28.09.2011 23:13 |
Preis: ***,00 € |

Sozialrecht


Beantwortet von

Rechtsanwältin Britta Möhlenbrock


Vorab: die Antwort braucht nicht in 2 Stunden zu kommen - es reicht der morgige Tag....

Als Ersatzbetreuer meines Vaters habe ich bisher ganz "brav" dem Heimanliegen entsprochen und einem Antrag auf Höherstufung der Pflegestufe zugestimmt. Dasselbe beim ersten Widerspruch zur Ablehnung derselben durch die Pflegekasse. Hauptbetreuerin ist meine Mutter - derzeit durch einen heftigen Rheumaschub außer Gefecht gesetzt.

Nun möchte das Heim weiteren Einspruch durchsetzen und bat mich, dazu eine Klage beim Sozialgericht einzureichen. Bin sehr skeptisch. Allein schon die Tatsache, dass der MDK im Vergleich zum Heim einen Zeitunterschied in der täglichen Pflege von einer ganzen Stunde festgestellt hat.

Ich selber habe nichts gegen eine Einstufung in Stufe III und hätte dem Bescheid der Pflegekasse stattgegeben, wenn sie denn diese Einstufung so vorgenommen hätte.

Von daher verstehe ich nun nicht, wieso ICH (!) - zumal als Laie in Sachen Pflege - gegen das Heim prozessieren soll, quasi als deren Erfüllungsgehilfe gegen die Pflegekasse.

1. Habe ich eine Möglichkeit, dem Heim nahezulegen, dass es diesen Streit bitteschön doch direkt mit ihrer Widersacherin, der Pflegekasse, durchführen soll?
2. Wenn ja, wie?
3. Würde meine Mutter auch gehört werden - oder bin ich als Ersatzbetreuer gleichgewichtig? Frage, falls es ihr gesundheitlich/seelisch schlecht(er) gehen sollte.
4. Stände mir für die Gerichtsverhandlung ein bezahlter Urlaubstag zu (ich wohne in München, Gericht wäre in Detmold)?
5. Bekäme ich die Fahrtkosten ersetzt? An wen wende ich mich?

Wenn nein, werde ich quasi "gezwungenermaßen" zum Gegner und werde natürlich dann die Medaille wenden und im Prozess alles tun, damit nun doch die Stufe II bleibt - mich also quasi auf die Seite der Pflegekasse schlagen. Was für ein Wahnsinn - aus meiner Sicht. Danke und viele Grüße



Sehr geehrter Ratsuchender,

aufgrund Ihrer Sachverhaltsangaben beantworte ich Ihre Fragen im Rahmen einer Erstberatung wie folgt:

Es geht bei Ihren Fragestellungen um den erforderlichen Pflegebedarf für Ihren Vater. Ein Betreuer ist verpflichtet, die Interessen des Betreuten zu vertreten. Hierbei geht also einerseits um die Gewährleistung des tatsächlichen Pflegebedarfs und andererseits um die mögliche Erhöhung des Eigenanteils und insofern tatsächlich um einen Interessenwiderspruch in eigener Sache.

Außerdem ist auch der Heimvertrag zu beachten. Denn dort sind regelmäßig entsprechende Mitwirkungspflichten bei der Feststellung des Pflegebedarfs festgelegt. Schließlich ergibt sich eine Mitwirkungspflicht auch aus dem Gesetz, betrifft aber tatsächlich nur den Antrag auf Höherstufung.

§ 87a Abs. 2 SGB XI bestimmt:
Bestehen Anhaltspunkte dafür, dass der pflegebedürftige Heimbewohner auf Grund der Entwicklung seines Zustands einer höheren Pflegestufe zuzuordnen ist, so ist er auf schriftliche Aufforderung des Heimträgers verpflichtet, bei seiner Pflegekasse die Zuordnung zu einer höheren Pflegestufe zu beantragen. Die Aufforderung ist zu begründen und auch der Pflegekasse sowie bei Sozialhilfeempfängern dem zuständigen Träger der Sozialhilfe zuzuleiten. Weigert sich der Heimbewohner, den Antrag zu stellen, kann der Heimträger ihm oder seinem Kostenträger ab dem ersten Tag des zweiten Monats nach der Aufforderung vorläufig den Pflegesatz nach der nächsthöheren Pflegeklasse berechnen. Werden die Voraussetzungen für eine höhere Pflegestufe vom Medizinischen Dienst nicht bestätigt und lehnt die Pflegekasse eine Höherstufung deswegen ab, hat das Pflegeheim dem Pflegebedürftigen den überzahlten Betrag unverzüglich zurückzuzahlen; der Rückzahlungsbetrag ist rückwirkend ab dem in Satz 3 genannten Zeitpunkt mit wenigstens 5 vom Hundert zu verzinsen.

Zu Ihren Fragen daher:
1. und 2.: Nein, Sie können nicht verlangen, dass das Heim einen Rechtsstreit auf Plegestufenerhöhung selbst führt, denn dies kann grundsätzlich nur derjenige, der Pflegeleistungen begehrt, und damit Ihr Vater, vertreten in diesem Fall durch Sie als Betreuer, Urteil vom 01.09.2005, Az. B 3 P 9/04 R (462k).

Das Heim kann Sie aber auch nicht wirksam verpflichten, eine Klage zu führen. Allerdings wäre eine Klage gerichtskostenfrei und als (Ersatz-)Betreuer (bzw. Ihre Mutter als Betreuerin) haben Sie die Entscheidung der Pflegekasse (bzw. des MDK) zu prüfen. Dies kann am Besten unter konkreter Besprechung der Begutachtung des MDK mit dem Heimpersonal geschehen.

Wenn Sie als gesetzlicher Vertreter Ihres Vaters (= Betreuer) die Auffassung vertreten, dass die Einschätzung des MDK korrekt ist, dann können Sie diese im Hinblick auf § 87a Abs. 2 SGB XI akzeptieren und müssen dann auch nicht die Folge einer Entgelterhöhung des Heimes befürchten.

Wenn das Heim aber dennoch die Auffassung vertritt, dass die Einstufung durch den MDK grob fehlerhaft (das müsste sie sein bei einer Diskrepanz von 60 Minuten) ist, könnte diese auf zivilrechtlichem Weg versuchen, dennoch eine Entgelterhöhung wegen des tatsächlichen Pflegebedarfs zu erlangen.

Dem Heim gegenüber könnten Sie sich also erst éinmal auf § 87a Abs. 2 SGB XI berufen, wonach Ihre Verpflichtung zur Mitwirkung mit der Feststellung des MDK endet.

3. Im Falle eines Verfahrens würde natürlich Ihre Mutter gehört werden, wenn Sie die Betreuerin ist, Sie nur, wenn der Fall, für den Sie als Ersatzbetreuer bestellt sind, eingetreten ist.

4. Sie können als Betreuer lediglich Fahrkosten als Aufwendungen erstattet verlangen nach § 1835 Abs. 1 2. Hs. in Verbindung mit § 5 des Justizvergütungs- u.- Entschädigungsgesetzes einen Kilometerpreis von 0,30 € oder aber die Kosten der Bahnfahrt und gegebenenfalls eine Verpflegungspauschale, soweit Sie nicht die jährliche Aufwandspauschale für ehrenamtliche Betreuer gewählt haben.

Bitte beachten Sie, dass die Erstberatung in diesem Untermenü der Plattform keiner ausführlichen Prüfung einer Sach- und Rechtslage entsprechen kann.

Ich hoffe, Ihnen Ihre Fragen im Rahmen einer ersten rechtlichen Einschätzung hinreichend beantwortet zu haben.


Britta Möhlenbrock
Rechtsanwältin

Internet: www.ra-moehlenbrock.de
Email: info@ra-moehlenbrock.de

Bewertung des Fragestellers 29.09.2011 | 08:18

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