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Einstellung Krankengeldzahlung aufgrund MDK


23.03.2007 09:38 |
Preis: ***,00 € |

Sozialrecht


Beantwortet von

Rechtsanwältin Gabriele Haeske



Sehr geehrte Damen und Herren,

mein Freund erlitt am 19.08.2006 einen Herzstillstand aufgrund des Brugada-Syndroms und konnte nur nach Wiederbelebungsmaßnahmen durch mich bzw. durch den eintreffenden Notarzt wiederbelebt werden. Da es für dieses Syndrom keine andere Behandlungsmöglichkeit als die Implantierung eines Defibrillators gibt, wurde ihm dieser eingesetzt. Neben den körperlichen Beeinträchtigungen kamen auch neurologische Schädigungen aufgrund der Sauerstoffunterversorgung hinzu. Zum Zeitpunkt des Herzstillstands arbeitete mein Freund als Fachkraft für Lagerwirtschaft bei einer Zeitarbeitsfirma. Dieser Job wurde ihm mit Wirkung zum 15.12.2006 gekündigt.

Nach Abschluss der stationären Behandlung wurde mein Freund in eine AHB überführt und am 02.11.2006 dort entlassen. Im Entlassungsbericht wurde ihm bescheinigt, dass er in seinem zuletzt ausgeübten Beruf nicht mehr arbeiten darf, da es ihm verboten ist, Maschinen und Fahrzeuge zu bedienen, die andere und ihn bei Auslösen des Defibrillators und einer möglichen Ohnmächtigkeit gefährden könnten. Seit dieser Zeit darf er auch keinen PKW mehr fahren. Auf Basis dieses Befunds haben wir die berufliche Reha bei der Deutschen Rentenversicherung beantragt. Der dortige ärztliche Dienst hat die gesundheitlichen Einschränkungen bestätigt und ihm bestimmte neue Berufe vorgeschlagen, die er erlernen könnte. Parallel wurde für meinen Freund eine Schwerbehinderung in Höhe von 60% aufgrund seiner Erkrankung festgestellt.

Seit Verlassen der AHB am 02.11.2006 wurde ihm von der Krankenkasse Krankengeld gezahlt. Der behandelnde Arzt - in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Kardiologen - hat ihn arbeitsunfägig geschrieben und dies auch im Auszahlungsschein jeweils vermerkt. Am 07.03.2007 wurde die Arbeitsunfähigkeit in einem weiteren Attest schriftlich bestätigt. Dieses Attest ging u.a. auch an die Krankenversicherung zur Kenntnis.

Mit gestrigem Datum wurde meinem Freund - wie auch mir in einem weiteren Telefonat - mitgeteilt, das der MDK ihn für arbeitfähig beurteilt hat und er leichte Tätigkeiten ausüben darf. Die Krankenkasse stellt zum 02.04.2007 die Zahlungen des Krankengelds ein. Ab diesem Zeitpunkt müsste das Arbeitsamt die Zahlungen übernehmen - er habe dort vorstellig zu werden. Dazu muss ich sagen, dass mein Freund niemals persönlich beim MDK oder einem der Gutachterärzte vorstellig wurde. Sein behandelnder Arzt teilte uns gestern nochmals mit, das es nur ein Telefonat zwischen ihm und dem MDK gegeben hat, in der er dem MDK mitteilte, das mein Freund bis auf weiteres arbeitsunfähig und damit krankzuschreiben bleibt.

Nun meine Fragen:

- Wie definiert sich der Begriff arbeitsunfähig überhaupt? Ich ging bis dato (basierend auf ein Urteil des Sozialgerichts Aachen) davon aus, dass sich die Arbeitsunfähigkeit aus dem zuletzt ausgeübten Beruf vor der Erkrankung ergibt

- Wie kann es sein, dass der MDK ohne vorher eingeholtes Gutachten eine Beurteilung über die Arbeitsfähigkeit abgeben kann, die die Krankenkasse zur Einstellung der Krankengeldzahlung veranlasst

- Wie kann es sein, dass die ärztlichen Atteste des behandelnden Arztes keinerlei Berücksichtigung finden

- Wir werden definitiv gegen die Entscheidung Widerspruch einlegen. Was ist dabei zu beachten oder wäre es ratsam gleich anwaltliche Hilfe oder Hilfe über einen Verband (VdK) einzuholen?

Für Ihre Beurteilung des Falls bedanke ich mich im voraus bei Ihnen.
Sehr geehrte Fragestellerin, sehr geehrter Fragesteller,

da Ihr Freund bereits beim Ausscheiden aus dem Beschäftigungsverhältnis Krankengeld erhielt, sollte er gegen die Entscheidung der Krankenkasse wie geplant Widerspruch einlegen.

Die Arbeitsunfähigkeit bei Arbeitslosen wird zwar grundsätzlich anders beurteilt als bei Arbeitnehmern. Arbeitslose gelten als arbeitsunfähig, wenn sie auf Grund einer Erkrankung nicht mehr in der Lage sind, leichte Tätigkeiten an mindestens 15 Wochenstunden auszuüben. Dabei kommt es nicht darauf an, welche Tätigkeit vor der Arbeitslosigkeit ausgeübt wurde. Von der Krankenkasse wurde offenbar in diesem Fall auch diese Definition zur Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit herangezogen.

Ausnahmsweise bleibt aber z.B. laut dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 4.4.2006, Az. B 1 KR 21/05 R (dort unter Rz. 13, mit weiteren Nachweisen) nach dem Verlust des Arbeitsplatzes jedoch noch die zuletzt ausgeübte Tätigkeit bzw. gleichartige Tätigkeiten für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit maßgebend, wenn der Versicherte bereits - wie hier - zum Zeitpunkt des Ausscheidens aus dem Beschäftigungsverhältnis im Krankengeld-Bezug stand. Durch den Bezug des Krankengeldes bleibt die bisherige Mitgliedschaft auf Grund der früheren versicherungspflichtigen Beschäftigung nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V über das Ende der Beschäftigung hinaus aufrechterhalten und bildet daher auch weiterhin den Maßstab für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit.
Arbeitsunfähigkeit liegt dann vor, wenn der Versicherte wegen seiner Krankheit nicht mehr fähig ist, seiner bisherigen oder einer gleichartigen Tätigkeit nachzugehen. Ebenso, wenn bei Ausübung der Tätigkeit die Gefahr bestünde, dass sich der Zustand in absehbarer Zeit verschlimmert.

Das Attest, in dem der Arzt die Arbeitsunfähigkeit feststellt, hat für die Krankenkasse lediglich die Bedeutung eines medizinischen Gutachtens. Es stellt nur die Grundlage für die Entscheidung der Krankenkasse dar, die Entscheidung über das Krankengeld und damit über das Bestehen der Arbeitsunfähigkeit i.S.d. § 44 SGB III trifft die Krankenkasse selbst.

Wenn der MDK bereits die ihm vorgelegten Unterlagen für aussagekräftig genug hält, eine Beurteilung abzugeben, kann diese auch allein aufgrund der Unterlagen erfolgen. Eine Pflicht für den MDK, eine Beurteilung stets erst nach einer Untersuchung abzugeben, besteht nicht.

Der Widerspruch müsste in jedem Fall innerhalb der Widerspruchsfrist eingelegt werden. Aus Beweisgründen empfiehlt sich ein Einschreiben. Wegen der wirtschaftlichen Bedeutung, die eine weiterlaufende Krankengeldzahlung für Ihren Freund hat, und wegen der sehr langen Prozessdauer bei Sozialgerichten ist es aber ratsam, bereits den Widerspruch durch einen Anwalt vor Ort einlegen lassen, damit auch alle in Frage kommenden Argumente gegen die Entscheidung der Krankenkasse bereits im Widerspruch angeführt werden. Ggf. sollte vor einer Begründung des Widerspruchs auch erst noch Akteneinsicht genommen werden.

Ich hoffe, dies hilft Ihnen als erste rechtliche Orientierung in Ihrer Angelegenheit weiter.
Bei Unklarheiten nutzen Sie bitte die kostenlose Nachfragefunktion.

Mit freundlichen Grüßen

Gabriele Haeske
Rechtsanwältin
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