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Darf die Krankenkasse eine Krankengeldzahlung zurückhalten, und zurückfordern?

05.02.2010 11:31 |
Preis: ***,00 € |

Sozialrecht


Beantwortet von


ehr geehrte DAmen und Herren,

ich bin seit 05.052009 aufgrund Psychischer Störungen und Alkoholmissbrauch im Krankenstand. Die DAK hat mit mir gemeinsam eine REHA beim Rentenversicherer beantragt. Diese wurde nach ca. 3 Monaten genehmigt. Leider wollten Sie mich in eine Einrichtung schicken, die Ausschließlich für Drogenkonsumenten da ist. Ich habe danach eine neue Einrichtung beantragt. Es hat eine Ewigkeit gedauert bis dann endlich ein Bescheid einer anderen Einrichtung kam. Jedoch ohne Terminangabe. Nach zu langer Wartezeit beschloss ich mich in eine Psychosomatische Klinik einweisen zu lassen. Ich war dort von 11.11.09 - 17.12.09. und wurde Krank entlassen. Am 05.01.2010 kam ein schrieb der Krankenkasse, das Sie mir mit sofortiger Wirkung die Zahlung verweigern. Ich hääte am 05.01.2010 auf Reha gemüsst. Leider habe ich keine Meldung der Einrichtung erhalten. Dies bestätigte die Einrichtung, und es wurde mir bis einschließlich 10.01.2010 Krankengeld bezahlt.
Am 08.01.2010 ging ich zu meinem Hausarzt, und besprach mit Ihm eine Wiedereingliederung ins Berufsleben, was er bewilligt hat. Da ich von meinem damaligen Arbeitgeber ausgestellt worden bin, hatte ich die möglichkeit zu einer Wiedereinstellung in der Wiedereingliederungsmaßnahme. Meine Kasse allerdings verweigerte die Eingliederung mit der Begründung, das ich den nächsten Rehatermin warnehmen muss. Alleding schrieb mein Arzt auf den letzten Auszahlschein ( Arbeitsunfähig bis einschl. 10.01.2010. danach eingliederung). Dies war für die Krankenkasse ein Grund mich nicht weiterhin zu bezahlen. Ich sollte mich bis zum Rehabeginn beim Arbeitsamt melden. Mein Hausarzt hat nun ein Ärztliches Attest vorgelegt, in dem ich bis zum Rehabeginn Krank bin. Dies wurde auch von der Kasse anerkannt. Leider habe ich bis heute kein Geld erhalten. Es handelt sich hier immerhin um 3 Wochen, ca. 2.200,- EUR. Als meine Frau anrief und FRagte was los ist, bekam Sie als Auskunft. Das Krankengeld wird erst angewiesen, wenn Ihr Mann ( also ich ) in der Reha angekommen ist und da bleibt.
Sollte ich diese Reha nicht warnehmen, wird das Geld nicht bezahlt, und eine Rückzahlung des bereits bezahlten Krankengeldes eingeklagt. Ein Ausschluss aus der Kasse ist auch die Folge.

Meine Frage nun an Sie. Darf die Krankenkasse eine Krankengeldzahlung zurückhalten, und zurückfordern?

Ich habe ein Ärztliches Attest, was besagt das ich bis zum Rehabeginn Krank bin. Also müssen Sie auch bis zum Rehabeginn zahlen. Egal ob ich Sie antrete oder nicht. Außerdem ist es mir nicht möglich 1000 km ( einfach ) zu einer Klinik zu gelangen, ohne Geld.
Es kam bisher von der Rentenkasse kein Bescheid über Übergangsgeld bzw. Fahrkarten zur Einrichtung. Dies wurde offenbar von meiner Kasse Versäumt dies zu beantragen.

Ich fühle mich seit meinem Klinikaufenthalt gut, und glaube mit einer Ambulanten Reha ( Berufsbegleitent ), besser drann zu sein.

Was soll ich jetzt tun. Handelt die Kasse rechtens das Sie mir ausstehende Zahlungen verweigert. Des weiteren liegt seit 16.12.09 mein Vater der bei uns im Hause wohnt mit Krebst in der Klinik. Tägliche Fahrten zu Ihm sind meiner Mutter alleine nicht zumutbar.

Die Familiäre Situation lässt eine 12 Wöchige Reha nicht zu. Keiner weiß wie lange er noch zu leben hat.

Bitte beantworten Sie mir auf welchen § ich mich berufen soll um so schnell wie möglich mein Geld zu bekommen, oder wie ich mich weiter verhalten soll?

Vielen Dank

05.02.2010 | 13:24

Antwort

von


(181)
Ulzburger Straße 841
22844 Norderstedt
Tel: 040/58955558
Web: http://www.ra-moehlenbrock.de
E-Mail:

Sehr geehrter Ratsuchender,

auf der Grundlage des von Ihnen angegebenen Sachverhalts beantworte ich Ihre Anfrage hiermit im Rahmen einer Erstberatung wie folgt:

Versicherten, deren Erwerbsfähigkeit nach ärztlichem Gutachten erheblich gefährdet oder gemindert ist, kann die Krankenkasse nach § 51 SGB V: Wegfall des Krankengeldes, Antrag auf Leistungen zur Teilhabe eine Frist von zehn Wochen setzen, innerhalb der sie einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben zu stellen haben. Stellen Versicherte innerhalb der Frist den Antrag nicht, entfällt der Anspruch auf Krankengeld mit Ablauf der Frist, § 51 SGB V: Wegfall des Krankengeldes, Antrag auf Leistungen zur Teilhabe .

Ich gehe davon aus, dass hierauf die Beantragung der Rehabilitationsmaßnahme bei dem Rentenversicherungsträger mit Hilfe der Krankenversicherung in Ihrem Fall beruht.

Kommt derjenige, der eine Sozialleistung wegen Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit beantragt oder erhält, seinen Mitwirkungspflichten nach den § 62 SGB I: Untersuchungen bis § 65 SGB I: Grenzen der Mitwirkung nicht nach und ist unter Würdigung aller Umstände mit Wahrscheinlichkeit anzunehmen, dass deshalb die Fähigkeit zur Arbeits-, Erwerbs- oder Vermittlungsfähigkeit beeinträchtigt oder nicht verbessert wird, kann der Leistungsträger die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen, § 66 SGB I: Folgen fehlender Mitwirkung .

Wenn die bewilligte Rehabilitationsmaßnahme nun nochmals nicht angetreten wird, kann hierin eine Verletzung Ihrer Mitwirkungspflichten gemäß vorstehender Bestimmung gesehen werden oder sogar eine Zurücknahme des Antrages auf Gewährung von Rehabilitationsmaßnahmen.

Und dann wäre die Krankenkasse berechtigt, das Krankengeld – auch rückwirkend – zu entziehen. Ihre Annahme, dass die Krankenkasse bei vom Arzt attestierter Arbeitsunfähigkeit bis zum Antritt der Reha Krankengeld zahlen müsse, egal, ob Sie die Maßnahme antreten, ist daher nicht richtig.

Nach § 63 SGB I: Heilbehandlung soll sich derjenige, welcher wegen Krankheit Sozialleistungen beantragt oder erhält, auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers einer Heilbehandlung unterziehen, wenn zu erwarten ist, dass sie eine Besserung seines Gesundheitszustands herbeiführen oder eine Verschlechterung verhindern wird.

Kann Ihre Verweigerung des Antritts der Rehamaßnahme sogar als Rücknahme des Antrages auf Leistungen zur Rehabilitation gesehen werden, dann könnte rückwirkend bis zur damals auferlegten Fristsetzung zur Beantragung dieser Leistungen das Krankengeld zurück gefordert werden.

Bei Verletzung Ihrer Mitwirkungspflicht müssten Sie vorher auf die Rechtsfolgen der fehlenden Mitwirkung hingewiesen werden, § 66 SGB I: Folgen fehlender Mitwirkung . ich könnte mir vorstellen, dass dies bereits in einem Schreiben der Krankenkasse wegen der zwischenzeitlich bereits schon einmal gegebene Auseinandersetzung um das Krankengeld geschehen ist.

Auch deshalb sollten Sie nur bei im Hinblick auf die Zwecke und Ziele der Sozialversicherungsleistungen ihrerseits berechtigten Gründen den Antritt der Reha verweigern.

Welche Gründe zu einer Ablehnung berechtigen, ist immer eine Entscheidung im konkreten Einzelfall. Es hat insbesondere eine Abwägung Ihrer persönlichen Interessen mit den allgemein durch die Sozialgesetzgebung verfolgten Interessen zu erfolgen. Die Sozialversicherungsträger haben aber immer das Gebot der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit zu beachten (§ 69 SGB IV: Ausgleich, Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit, Kosten- und Leistungsrechnung, Personalbedarfsermittlung ).Die von Ihnen aufgeführten Gründe können bei medizinischer Notwendigkeit der Maßnahme die Ablehnung wohl kaum rechtfertigen.

Ich bedauere, Ihnen keine andere Mitteilung machen zu können und rate Ihnen deshalb, die Maßnahme anzutreten. Sie selbst geben auch an, dass Sie sich zwischenzeitlich selbst haben einweisen lassen und dort fortlaufend krank entlassen wurden. Ich gehe daher davon aus, dass medizinisch ein längerer stationärer Aufenthalt unerlässlich ist. Dies ist aber eine medizinische und keine juristische Frage und wäre daher auch von Medizinern zu beantworten.

Bitte beachten Sie, dass die Erstberatung in diesem Untermenü der Plattform keiner ausführlichen Prüfung einer Sach- und Rechtslage entsprechen kann.

Ich hoffe, Ihnen Ihre Fragen im Rahmen einer ersten rechtlichen Einschätzung hinreichend beantwortet zu haben.


Mit freundlichen Grüßen


Rechtsanwältin Britta Möhlenbrock

Rückfrage vom Fragesteller 05.02.2010 | 13:38

DAnke. Es wurde keine Frist gesetzt. Ich fühl mich aber sehr wohl, und habe die Stationäre Reha nicht mehr nötig.

Muss ich nun einen Arzt aufsuchen, der mir dies Bestätigt? Ich habe soeben mit der Rentenvers. gesprochen, und Sie haben mir gesagt das eine 12 Wochen Reha unsummen an Geld kostet.

Dies ist in meinem Fall nicht norwendig. Ich will wieder Arbeiten gehen.

Des weiteren habe ich ein Lungenemphysem das jetzt auch noch behandelt werden muss. Dies kann in dieser Einrichtung nicht durchgeführt werden.

Wenn nicht. Besteht die möglichkeit, die Reha zu verschieben. Aufgrund des Gesundheitszustandes meines Vaters?
Des weiteren habe ich die Reha noch nie verweigert, im Gegenteil. Ich habe ständig versucht so schnell wie möglich einen Termin zu erhalten. Ohne Erfolg. Darauf folgte die Einweisung.

Antwort auf die Rückfrage vom Anwalt 05.02.2010 | 14:52

Sehr geehrter Ratsuchender,

hinsichtlich Ihrer Nachfrage bitte ich um Verständnis, dass die Beantwortung der Frage, ob die stationäre Rehabilitation weiterhin notwendig ist, tatsächlich nur von medizinischen Sachverständigen (und auch sicher nicht von Ihnen selbst) beantwortet werden kann. Irgendein ärztliches Attest (irgendeines Hausarztes) würde auch nicht reichen. Schließlich ist die Reha-Maßnahme deshalb bewilligt worden, weil Sie von Medizinern als notwendig erachtet wurde. Wenn Sie die Ablehnung also medizinisch begründen wollen gegenüber der Krankenkasse und dort den Krankengeldanspruch aufrecht erhalten wollen, sollten Sie die Frage der ärztlichen Beurteilung mit der Kasse besprechen. Natürlich hätte der Rentenversicherungsträger nichts dagegen, wenn Sie die teure Reha-Maßnahme nicht antreten würden. Maßgebend ist aber auch eine Nachhaltigkeit der ganzen bisherigen Behandlung vor allem sicher auch in Anbetracht der Alkoholproblematik.

Wenn Sie tatsächlich gleich wieder arbeitsfähig wären, dann könnten Sie selbstverständlich die Rehamaßnahme ablehnen. Aber lediglich die Absicht, wieder arbeiten zu wollen, reicht hierfür natürlich nicht. Die Rehamaßnahme soll Sie gerade befähigen, Ihre Arbeit wieder aufzunehmen (und dies auch langfristig).

Nach § 10 SGB IX: Sicherung der Erwerbsfähigkeit bis § 13 SGB IX: Instrumente zur Ermittlung des Rehabilitationsbedarfs sind die Rehabilitationsträger im Rahmen des Wirtschaftlichkeitsgebots insoweit aber auch gehalten, dass die im Einzelfall erforderlichen Leistungen nahtlos, zügig sowie nach Gegenstand, Umfang und Ausführung einheitlich, d.h. „wie aus einer Hand“ erbracht werden (siehe hierzu auch im Einzelnen Gemeinsame Empfehlung über die nahtlose, zügige und einheitliche Erbringung von Leistungen
zur Teilhabe nach § 12 SGB IX: Maßnahmen zur Unterstützung der frühzeitigen Bedarfserkennung i.V.m. § 13 SGB IX: Instrumente zur Ermittlung des Rehabilitationsbedarfs (Gemeinsame Empfehlung Einheitlichkeit / Nahtlosigkeit“) vom 22. März 2004 der Bundesarbeitsgemeinschaft Rehabilitation – veröffentlicht im Internet). Insoweit muss auch Verschieben begründet im Sinne der gesetzlichen Bestimmungen (Abwägung Ihrer persönlichen Interessen mit den Interessen der Allgemeinheit in Bezug auf das Sozialversicherungssystem).

Ihre Reha ist im Grunde schon lange verschoben worden. Daher bedürfte es anderer Gründe, als die von Ihnen angegebenen.

Es spielt auch keine Rolle, wenn der 1. Nichtantritt der Reha (wegen Drogenausrichtung) nicht als Ablehnung gewertet wurde (sonst hätten Sie auch keine weitere Maßnahme bewilligt erhalten und auch kein laufendes Krankengeld), denn die erstmalige unbegründete (im Sinne der Gesetze) Ablehnung genügt für eine Verletzung der Mitwirkungspflicht.

Ihr Vater wird zur Zeit im Krankenhaus versorgt. Die Begleitung Ihrer Mutter ist sicher kein Grund für Ihre Ablehnung Ihrer eigenen Behandlung.


Mit freundlichen Grüßen

Britta Möhlenbrock
Rechtsanwältin

Internet: www.ra-moehlenbrock.de
Email: info@ra-moehlenbrock.de

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