Sehr geehrte Damen und Herren,
aufgrund eines Verkehrsunfalles bin ich seit ca. zwei Jahren hoch querschnittsgelähmt und auf eine künstliche Beatmung angewiesen.
Innerhalb meines langen Krankenhausaufenthaltes wurde ein Erstgutachten bezüglich der Feststellung einer Pflegestufe vorgenommen.
Ergebnis des Gutachtens war aufgrund der Schwere der Erkrankung Pflegestufe 3+(Härtefall).
Nach einem ca. einjährigen Aufenthalt in meiner häuslichen Umgebung wurde ein Folgegutachten erstellt.
Der untersuchenden Gutachter kam vor Ort zum Ergebnis, dass es keine pflegestuferelevanten Änderungen geben würde.
Es war für uns nicht weiter verwunderlich, da sich an der gesundheitlichen Situation (u.a. Querschnitt und künstliche Beatmung) nichts geändert hat.
Unsere Verwunderung war jedoch groß, als wir von der Krankenkasse/Pflegekasse einen Brief über eine Herabstufung auf Pflegestufe 3 erhalten haben.
Ich kann nur ausdrücklich erwähnen, dass sich sowohl an der gesundheitlichen Situation als auch am jeweiligen Pflegebedarf sich nichts gegenüber dem Erstgutachtengeändert geändert hat.
Was sieht die Rechtslage vor, um gegen diese ungerechtfertigte Herabstufung vorzusehen?
Wie sind die Erfolgsaussichten?
Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegeben Informationen verbindlich wie folgt beantworten:
Das Verfahren zur Feststellung eines Härtefalls entsprechend dem Begriff der Pflegestufe 3+ richtet sich nach § § 17
,18 SGB XI sowie der zugehörigen Richtlinien.
Danach hat der MDK in regelmäßigen Abständen ein Gutachten über den Grad der Pflegebedürftigkeit anzufertigen und dieses der Pflegekasse mitzuteilen.
Entsprechend der Richtlinie der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Anwendung der Härtefallregelungen hat der entsprechende Gutachter aufgrund konkreter Tatsachen nachzuvollziehen, ob ein außergewöhnlich hoher bzw. intensiver Pflegeaufwand vorliegt. Seine Feststellungen sind dann im Gutachten festzuhalten.
Die Pflegekasse hat dann eine Entscheidung auf Grundlage des Gutachtens des MDK zu fällen.
Eine „Herabstufung" kann nur dann sachlich richtig sein, wenn sich Umstände wesentlich geändert haben. Dies ist nach ihren Angaben nicht so. Demnach muss die Entscheidung der Pflegekasse rechtswidrig sein.
Gegen die Mitteilung der Pflegekasse, dass bei Ihnen kein Härtefall mehr vorliegen soll, können und müssen Sie rechtzeitig Widerspruch einlegen.
Nehmen Sie sich rechtlichen Beistand in Form eines Rechtsanwaltes, so kann dieser bei der Pflegekasse Einsicht in die über Sie geführten Akten und damit auch in das gefertigte Gutachten nehmen. Es ist dann zu prüfen, ob die Feststellungen im Gutachten korrekt sind und ob die aus den gutachterlichen Feststellungen getroffenen Schlussfolgerungen der Pflegekasse zutreffend sind.
Hilft die Pflegekasse ihrem Widerspruch nicht ab, haben Sie das Recht Klage einzulegen. Erst nach Akteneinsicht ist eine konkrete Einschätzung der Erfolgsaussichten möglich.
Ich rate Ihnen daher, sich die Hilfe eines Rechtsbeistandes zu nehmen. Gerne stehe ich Ihnen hierfür zur Verfügung.
Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.
Mit freundlichen Grüßen
LL. M. Mathias Drewelow, Rechtsanwalt
Rechtsanwalt Mathias Drewelow Fachanwalt für Familienrecht
