Pflegestufe 1 zugesagt plötzlich neues Gutachten

Sehr geehrte(r) Ratsuchende(r),

ich bedanke mich für Ihre Anfrage, die ich auf Grundlage des von Ihnen geschilderten Sachverhalts wie folgt summarisch beantworten will:

Grundsätzlich haben die Krankenkassen das Recht, die Pflegebedürftigkeit und die Einstufung durch einen Gutachter, meist des Medizinischen Dienstes (MDK), vornehmen zu lassen.

Diese Gutachter haben die Aufgabe, anhand bestimmter Kriterien, die Pflegebedürftigkeit des Betroffenen einzuschätzen. Bei ihrem Gutachten müssen die Gutachter neben der Einschätzung der Pflegebedürftigkeit auch eine Empfehlung geben, in welche Pflegestufe der Betroffene eingeordnet werden sollte.

Damit in der gesamten BRD die Einstufungen nach gleichen Maßstäben erfolgen, hat der Spitzenverband der Medizinischen Dienste verbindliche "Richtlinien zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches" (BRi) entwickelt. Die BRi sind die Grundlage für jede Einstufung.

Die Richtlinie können Sie unter der Website http://www.mds-ev.org einsehen.

Über den Widerspruch wird von der Widerspruchsstelle der Pflegekasse in erster Instanz entschieden.

Fordern Sie ( falls noch nicht geschehen) bei der Pflegekasse eine Durchschrift des Gutachtens, um genau zu erfahren, warum der Antrag abgelehnt wurde.

Sie haben dann die Möglichkeit das erstellte Gutachten auf Stimmigkeit hierzu überprüfen zu lassen, und das Ergebnis ( falls dies positiv ausfällt) in dem Widerspruchsverfahren mit einfließen zu lassen.

Entsprechende Gutachter finden Sie im Internet oder bsw. unter der Seite www.pflegestufe-info.de.

Wichtig ist, den Widerspruch so ausführlich wie möglich anhand der Feststellungen des Gutachtens zu begründen.

Sinnvoll ist auch eine Rücksprache mit dem Hausarzt oder anderen behandelnden Ärzten mit der Bitte, medizinische Unterlagen zur Verfügung zu stellen, die das Krankheitsgeschehen und den Pflegebedarf belegen können.

Führen Sie auch den Aspekt mit ein, dass auf den Bestand des Antrags vertraut wurde und daher die Wohnungsauflösung Ihrer Mutter vorgenommen wurde. Die überraschende Rücknahme der Zusage und die damit einhergehende geringere Übernahme der Kosten könnte diesbezüglich Schadensersatzansprüche gegen die Versicherung auslösen.

Falls dem Widerspruch seitens Ihrer Krankenkasse in Ihrem Sinne nicht abgeholfen wird, bleibt Ihnen noch der Weg zu den Sozialgerichten offen.

In diesem Stadium könnte ein Gegengutachten zwingend notwendig sein.

Erfolgsversprechend für Ihre Klage wäre dann auch das weitere Gutachten, welches das erste als nicht korrekt erachtet, weil es z.B. gegen die oben genannten Richtlinien zur Begutachtung verstößt oder weil der begutachtende Mediziner stets negativ attestiert.


Ich hoffe, Ihnen mit meiner Antwort weiter geholfen zu haben und wünsche Ihnen einen guten Ausgang der Angegenheit.

Für Rückfragen stehe ich Ihnen im Rahmen der kostenlosen Nachfragemöglichkeit gerne zur Verfügung.

Falls Sie eine weitere Vertretung wünschen, kontaktieren Sie meine Kanzlei einfach über die unterstehende Adresse.


Mit freundlichen Grüßen

Alexandros Kakridas
- Rechtsanwalt –

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