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Pflegestufe 1 zugesagt plötzlich neues Gutachten


24.10.2006 14:56 |
Preis: ***,00 € |

Sozialrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Alexandros Kakridas



Dinslaken , 23.10.2006





Sehr geehrte Damen / Herren ,


nach anraten vom behandelden Hausarzt meiner Mutter U.W. habe ich H.W. einen Pflegeplatz im Seniorenzentrum X für die vollstationäre Pflege bekommen . Meine Mutter hat schon lange die Pflegestufe 1 und wurde durch einen Pflegedienst betreut ( Pflegestufe 1 und 384 Euro )
Der Aufenthalt im Seniorenzentrum beläuft sich auf 2885,82 Euro .
Es wurde die XXX Krankenkasse angeschrieben für die Zusage der Kostenübernahme in Höhe von 1023 Euro für die Pflegestufe 1 bei einer vollstationären Pflege . Des weiteren wurde ein Antrag auf Wohnpflegegeld bei der Stadt gestellt .
Nachdem die Zusagen kamen , sind durch die Rente von 1200 Euro , die 1023 Euro der XXX Krankenkasse , die 680 Euro durch das Wohnpflegegeld die Kosten von 2885,82 Euro für das Seniorenzentrum gedeckt .
Der Einzug ins Seniorenzentrum wurde auf den 15.08.2006 festgesetzt .
Die Mietwohnung wurde gekündigt und am 31.08.2006 wurde der gesamte Haushalt , bis auf ein paar persönliche Dinge , komplett aufgelöst .
Nach ein paar Wochen wurde von der XXX Krankenkasse ein Gutachter ins Pflegeheim geschickt um über meine Mutter ein neues Gutachten zu erstellen . Darauf hin will die XXX Krankenkasse nur noch 384 Euro für die Pflegestufe 1 bezahlen mit dem Hinweis das ein betreutes Wohnen in Verbindung mit Essen auf Rädern und einem Hausnotrufsytem ausreichend sind . Das ist die Hilfe die meine Mutter auch vor dem Umzug ins Pflegeheim bekam .
Nach Rücksprache mit der Pflegedienst Leitung wurde dieses Gutachten für nicht korrekt beschrieben . Der Gutachter ist bereits bekannt für negative Ergebnisse für die Patienten .
Daraufhin haben wir Widerspruch gegen das Gutachten eingelegt .

Meine Frage: Hätte die XXX Krankenkasse nicht vor dem Einzug ins Pflegeheim und vor der kompletten Auflösung des Haushaltes sagen müssen das Sie ein neues Gutachten erstellen werden um die Übernahme der Kosten zu bewilligen zu können ? Der Umzug ins Pflegeheim ist nur in Verbindung mit den o.g. Zusagen geschehen . Ist hier angeraten ein unabhängiges Gutachten zu verlangen bzw. durchführen zu lassen ? Welche weiteren Schritte wären hier eventuell angebracht

Mit freundlichen Grüßen
HW
Sehr geehrte(r) Ratsuchende(r),

ich bedanke mich für Ihre Anfrage, die ich auf Grundlage des von Ihnen geschilderten Sachverhalts wie folgt summarisch beantworten will:

Grundsätzlich haben die Krankenkassen das Recht, die Pflegebedürftigkeit und die Einstufung durch einen Gutachter, meist des Medizinischen Dienstes (MDK), vornehmen zu lassen.

Diese Gutachter haben die Aufgabe, anhand bestimmter Kriterien, die Pflegebedürftigkeit des Betroffenen einzuschätzen. Bei ihrem Gutachten müssen die Gutachter neben der Einschätzung der Pflegebedürftigkeit auch eine Empfehlung geben, in welche Pflegestufe der Betroffene eingeordnet werden sollte.

Damit in der gesamten BRD die Einstufungen nach gleichen Maßstäben erfolgen, hat der Spitzenverband der Medizinischen Dienste verbindliche "Richtlinien zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches" (BRi) entwickelt. Die BRi sind die Grundlage für jede Einstufung.

Die Richtlinie können Sie unter der Website http://www.mds-ev.org einsehen.

Über den Widerspruch wird von der Widerspruchsstelle der Pflegekasse in erster Instanz entschieden.

Fordern Sie ( falls noch nicht geschehen) bei der Pflegekasse eine Durchschrift des Gutachtens, um genau zu erfahren, warum der Antrag abgelehnt wurde.

Sie haben dann die Möglichkeit das erstellte Gutachten auf Stimmigkeit hierzu überprüfen zu lassen, und das Ergebnis ( falls dies positiv ausfällt) in dem Widerspruchsverfahren mit einfließen zu lassen.

Entsprechende Gutachter finden Sie im Internet oder bsw. unter der Seite www.pflegestufe-info.de.

Wichtig ist, den Widerspruch so ausführlich wie möglich anhand der Feststellungen des Gutachtens zu begründen.

Sinnvoll ist auch eine Rücksprache mit dem Hausarzt oder anderen behandelnden Ärzten mit der Bitte, medizinische Unterlagen zur Verfügung zu stellen, die das Krankheitsgeschehen und den Pflegebedarf belegen können.

Führen Sie auch den Aspekt mit ein, dass auf den Bestand des Antrags vertraut wurde und daher die Wohnungsauflösung Ihrer Mutter vorgenommen wurde. Die überraschende Rücknahme der Zusage und die damit einhergehende geringere Übernahme der Kosten könnte diesbezüglich Schadensersatzansprüche gegen die Versicherung auslösen.

Falls dem Widerspruch seitens Ihrer Krankenkasse in Ihrem Sinne nicht abgeholfen wird, bleibt Ihnen noch der Weg zu den Sozialgerichten offen.

In diesem Stadium könnte ein Gegengutachten zwingend notwendig sein.

Erfolgsversprechend für Ihre Klage wäre dann auch das weitere Gutachten, welches das erste als nicht korrekt erachtet, weil es z.B. gegen die oben genannten Richtlinien zur Begutachtung verstößt oder weil der begutachtende Mediziner stets negativ attestiert.


Ich hoffe, Ihnen mit meiner Antwort weiter geholfen zu haben und wünsche Ihnen einen guten Ausgang der Angegenheit.

Für Rückfragen stehe ich Ihnen im Rahmen der kostenlosen Nachfragemöglichkeit gerne zur Verfügung.

Falls Sie eine weitere Vertretung wünschen, kontaktieren Sie meine Kanzlei einfach über die unterstehende Adresse.


Mit freundlichen Grüßen

Alexandros Kakridas
- Rechtsanwalt –

Westerbachstraße 23 F
61476 Kronberg

Fon : 06173 – 70 29 06
Fax : 06173 – 70 28 94

www.recht-und-recht.de
kakridas@recht-und-recht.de
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