Sehr geehrter Fragesteller,
Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:
Ich gehe davon aus, dass Sie zu der Klinik gefahren sind, zu der der Orthopäde Ihnen eine Überweisung ausgestellt hat.
Die Kostenerstattung ergibt sich abzüglich des Eigenanteils nach § 61 SGB V
aus § 60 SGB V
.
Dort steht:"Die Krankenkasse übernimmt nach den Absätzen 2 und 3 die Kosten für Fahrten einschließlich der Transporte nach § 133 (Fahrkosten), wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind. Welches Fahrzeug benutzt werden kann, richtet sich nach der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall. "
Als Fahrtkosten werden nach Absatz 3 der Vorschrift Taxikosten übernommen.
Grundsätzlich werden nur die Fahrkosten vom Aufenthaltsort (vgl. BSG 11.8.1983 BSGE 55, 241
) zur nächsterreichbaren Behandlungsmöglichkeit und zurück übernommen. Eine andere Fahrstrecke kommt nur in Betracht, wenn dafür ein zwingender medizinischer Grund vorliegt.
Die Auswahl des Beförderungsmittels hat nach der zwingenden medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu erfolgen. Maßgebend sind der aktuelle Gesundheitszustand des Versicherten und seine Gehfähigkeit. Die Krankenfahrt mit einem Mietwagen oder einem Taxi darf nur verordnet werden, wenn der Versicherte aus zwingenden medizinischen Gründen gehindert ist, öffentliche Verkehrsmittel oder ein privates Kraftfahrzeug zu benutzen.
Ihr Arzt hat die medizinische Notwendigkeit bescheinigt.
Für die Kostenerstattung gibt es eine Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses. Diese sieht aber keine Summenbegrenzung, wie es Ihnen die AOK mitgeteilt hat, vor.
Nach § 7 der Richtlinie kann eine Taxifahrt zu einer stationären Behandlung verordnet werden, für die dann auch die Kosten übernommen werden abzüglich eben des Selbstbehaltes von 10 €.
Sollten Sie Hilfe gegen die AOK benötigen, stehe ich Ihnen gerne beiseite.
Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.
Mit freundlichen Grüßen
Vielen Dank für ihre Auskunft!
Ich habe noch eine Frage bezüglich der "nächstgelegenen Klinik".
Ich wurde weder aufgeklärt wo die nächste Spezialklinik ist, noch wurde mir während der langen Wartezeit von der AOK - die ja wusste wo meine Unterlagen hingegangen sind - weitergeholfen bzw. Eine Empfehlung ausgesprochen.
Diesen Punkt sehe ich trotzdem in ihrer Antwort als gefährlichen Punkt gegen mich, da dieser für die Gegenseite gedreht werden kann wie es gerade passt.
Ich war ja in einer Klinik 20km von mir, welche abgelehnt hat. Diese habe ich ja in der Wartezeit selber organisiert um mir zwischenzeitlich eine weitere Meinung einzuholen.
Auf der Internetseite der AOK sowie telefonisch gab es ja keine Kilometerbegrenzung oder die Aussage das nur bis zur nächstgelegenen Klinik gezahlt wird. Dort steht nur das stationäre Aufnahmen ohne vorherige Genehmigung erfolgen dürfen.
Wie würden Sie diesen Fall einschätzen?
Vielen Dank für Ihre Zeit!
Sehr geehrter Ratsuchender,
Ihre Nachfrage beantworte ich gerne wie folgt:
Es ergibt sich keine andere rechtliche Einschätzung. Eher im Gegenteil, wenn die nächstgelegende Klinik mangels Spezialisierung abgelehnt hat, dann kann Ihnen die Wahl einer weiter weg gelegenen Klinik nicht zum Nachteil gereichen, vor allem dann nicht, wenn der Orthopäde das als medizinisch notwenig erachtet.
Im Übrigen hat das, was Krankenkassen auf Ihren Homepages schreiben keine rechtliche Relevanz. Relevant ist einzig und allein das Gesetz.
Bei der ambulanten ärztlichen Behandlung und der stationären Behandlung in Krankenhäusern dürfen die Versicherten aber unter den nächsterreichbaren Ärzten und den beiden nächsterreichbaren, in der ärztlichen Verordnung genannten Krankenhäusern wählen (§ 76 Abs. 2; § 39 Abs. 2
iVm § 73 Abs. 4 S. 3 SGB V
).
Da Sie aus zwingenden Gründen diese Klinik gewählt haben, sind auch die Kosten zu übernehmen, so das Bundessozialgericht ( BSG, Urt. v. 8.9.2015 − B 1 KR 27/14 R
, Rn. 11).
Ich gehe davon aus, dass Ihr Orthopäde den nächst möglichen Leistungserbringen, der mit Ihrem Problem medizinisch vertraut ist, gewählt hat.
Sollte es mehrere andere und nähere Kliniken geben, die die medizinische Versorgung hätten gewährleisten können (wovon Sie in Ihrer Sachverhaltsschilderung nichts sagen) kann sich die Beurteilung dann leider ändern.
Ich hoffe, Ihre Nachfrage verständlich beantwortet haben zu können.
Mit freundlichen Grüßen
Grübnau-Rieken
Rechtsanwalt
