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Abrechnung einer privaten Zahnarztrechnung bei der Krankenkasse

13.05.2014 16:47 |
Preis: ***,00 € |

Medizinrecht


Sehr geehrte Damen und Herren,
ich bin privat versichert bei der SIGNAL IDUNA. Für eine Zahnbehandlung (Kronen) habe ich eine Rechnung über 6610,00€ erhalten. Der behandelnde Zahnarzt ist mein Sohn. Die Rechnung habe ich bei der Kasse eingereicht und folgende Miteilung erhalten: "Der Versicherungsschutz erstreckt sich bei Behandlungen von Ehegatten, Eltern oder Kindern nur auf die nachgewiesenen Sachkosten. Diesen wesentlichen Bestandteil unseres gemeinsamen Vertrages haben wir nun bei unserer Abrechnung berücksichtigen müssen."
Durch diese Klausel im Vertrag fühle ich mich in meiner freien Arztwahl eingeschränkt. Stimmt diese Klausel im Vertrag mit gültigem Recht überein? Die mehrstündige zahnärztliche Behandlung durch meinen Sohn ist nachweislich erbracht wurden.
Mit freundlichen Grüßen

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Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

Bei der vertraglichen Bestimmung, auf die sich Ihre Versicherung beruft, handelt es sich um die sogenannte Verwandtenklausel. Die genannte Klausel war mehrfach Gegenstand von zum Teil höchstgerichtlichen Verfahren. Die Klausel wurde hierbei durchweg, u. a. vom BGH, als wirksam erachtet. Hauptargument ist, dass der Versicherungsnehmer immer auch die Möglichkeit hat, die entsprechenden Leistungen bei anderen Ärzten in Anspruch zu nehmen. Daher sei der Vertragszweck nicht gefährdet. Die Einschränkung der freien Arztwahl sei in diesem Sinne hinzunehmen. Mit der Klausel soll verhindert werden, dass Leistungen abgerechnet werden, die tatsächlich unentgeltlich erfolgen. Die Möglichkeit der unentgeltlichen Leistungserbringung ergibt sich hierbei aus § 12 MBO-Ärzte. Die Klausel sei demnach sozusagen das Spiegelbild dieser Regelung. Es solle auch vermieden werden, dass eine Leistung nur aufgrund der persönlichen Nähe erbracht oder über das notwendige Maß hinaus ausgedehnt wird. Um nicht im Einzelfall prüfen zu müssen, ob diese Voraussetzungen erfüllt sind, soll ein genereller Ausschluss der Behandlung durch Verwandte möglich sein.

Unter Berücksichtigung der von den Gerichten angeführten Argumente dürfte nach meinem Dafürhalten ein Ausschluss über die Verwandtenklausel dann nicht mehr möglich, wenn die von Ihrem Sohn erbrachte Leistung keinen Zweifel daran lassen, dass erstens eine medizinische Notwendigkeit der Behandlung besteht und zweitens der Arbeitsaufwand ein Ausmaß annimmt, anhand dessen nicht davon ausgegangen werden kann, dass die Behandlung unentgeltlich erfolgte. Nach meiner Ansicht müssen diese Punkte allerdings evident auf der Hand liegen, so dass keine Zweifel geboten sind. Hierfür spricht jedenfalls die sicherlich überdurchschnittliche Behandlungsdauer. Sie sollten sich daher nicht ohne weiteres mit der Leistungsablehnung zufrieden geben.

Eine Abrechnung ist auf jeden Fall dann möglich, wenn Ihr Sohn als Arzt angestellt wäre, da er in diesen Fall keinen Einfluss auf die Abrechnung der Leistungen hätte. Gleiches gilt, wenn es Ihnen unzumutbar gewesen wäre, einen anderen Arzt in Anspruch zu nehmen. Etwa deswegen, weil Ihr Sohn sich durch seine in diesem Fall erforderliche Spezialisierung von dem Rest der erreichbaren Ärzte abgrenzte.

Sollten Sie weiteren Beratungsbedarf in der Angelegenheit haben, stehe ich Ihnen gerne zur weiteren Vertretung zur Verfügung. Das hier gezahlte Honorar würde auf die weiteren anfallenden Gebühren angerechnet werden. Kontaktieren Sie mich einfach unter der angegebenen E-Mail-Adresse.


Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen

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