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Frist Krankenkasse bei Antrag auf Brustverkleinerung

| 05.07.2019 20:32 |
Preis: ***,00 € |

Medizinrecht


Beantwortet von


Guten Abend, ich habe in KW21 einen Antrag auf Brustverkleinerung bei meiner KK gestellt. Da ich keinerlei Rückantwort erhielt. Habe ich nach unserem Urlaub am 25.6. per FAX daran erinnert. Ein paar Tage später erhielt ich einen Rückruf der KK in dem mir mitgeteilt wurde, dass mit Schreiben vom 28.5. weitere Unterlagen bei mir angefordert worden seien. Dieses Schreiben habe ich aber nicht erhalten. Nun ging mir heute (5.7.) ein Schreiben vom 3.7. zu, in dem dieses Anforderung der KK ersichtlich ist. Als Anlage erhielt ich deren Schreiben vom 28.5. zur Kenntnisnahme.
Wie sieht es hier mit der Fristwahrung der KK aus ?
Im voraus besten Dank für Ihre Rückantwort,
06.07.2019 | 13:31

Antwort

von


(52)
Uetzer Straße 4 a
31234 Edemissen
Tel: 05177-9867225
E-Mail:

Sehr geehrte Fragestellerin,

ich gehe davon aus, dass Sie die nachgeforderten Unterlagen noch nicht vorgelegt haben? Unter der Prämisse gern zu Ihrer Frage:

In § 13 Absatz 3 a Satz 5 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) ist geregelt:

Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit.

Wenn und soweit die Krankenkasse mit Schreiben vom 28.05.2019 weitere Unterlagen angefordert hat, war das zunächst einmal sowohl "rechtzeitig", als auch "schriftlich" im Sinne dieser Vorschrift.

Da Sie das Schreiben gar nicht erhalten haben, erst als Anlage zu einem weiteren Schreiben vom 03.07.2019, ist fraglich, ob das Postverlustrisiko zu Lasten der Krankenkasse geht.

Bei Satz 5 ordnet der Gesetzgeber ausdrücklich Schriftform für eine Mitteilung an.

Für den Eintritt der Genehmigungsfiktion dürfte es im vorliegenden Fall darauf ankommen, ob gleich im Mai 2019 die schriftliche Mitteilung vom 28.05.2019 überhaupt zur Post aufgegeben wurde.

Nur wenn das anhand der Akte nachvollziehbar ist, dürfte der Postverlust zu Ihrem Nachteil wirken. Dazu allgemein das Bayerische Landessozialgericht (zu einem Fristverfall nach § 13 Abs. 3a Satz 1):

"Die Realisierung des Übermittlungsrisikos stellt einen Umstand dar, der nicht sanktioniert werden soll, denn er liegt außerhalb der Sphäre der Krankenkasse."

Ob das auch bei Satz 5 gilt, entscheiden Gerichte. Es handelt sich hier um eine Grauzone. Für diese Fallgestaltung gibt es, soweit ersichtlich, noch keine Rechtsprechung des Bundessozialgerichts. Jedenfalls wenn das Kostenrisiko von einer Rechtsschutzversicherung abgedeckt ist, scheint Ihr Fall geeignet zu sein, ihn ggf. in höherer Instanz klären zu lassen. Ob die Krankenversicherung es auf so eine Leitentscheidung ankommen lassen will, oder Sie ggf. klaglos stellt, wird sich erweisen.

Das war jetzt sehr abstrakt. Ich empfehle Ihnen, erstmal die Entscheidung der Krankenkasse auf Basis nachgereichter Unterlagen abzuwarten. Sollte diese für Sie nachteilig ausfallen, legen Sie nachweisbar rechtzeitig schriftlich Widerspruch ein. Im Widerspruchsverfahren sollten Sie sich anwaltlich vertreten lassen, damit Akteneinsicht genommen werden kann und der Sachverhalt um das Schreiben vom 28.05.2019 feststeht (Aufgabe zur Post in der Akte wann dokumentiert?).

Ich wünsche Ihnen, dass Ihr Antrag auf Grundlage der nachgereichten Unterlagen genehmigt wird.

Mein Tipp: Übermitteln Sie die Unterlagen so, dass Sie den Zugang bei der Krankenkasse nachweisen können. Nur so kann nachgerechnet werden, ob es da zu (noch?) einem Fristverfall kommt.

Freundliche Grüße
Stefan Pleßl, RA


Rückfrage vom Fragesteller 06.07.2019 | 16:33

Guten Tag Herr Pleßl,
vielen Dank für Ihre Rückantwort.

1.....-ich gehe davon aus, dass Sie die nachgeforderten Unterlagen noch nicht vorgelegt haben?
Nein, die KK fordert mich jetzt auf Bilder von mir zu schicken. Von vorne und von den Seiten. Dies wurde in der Uniklinik nicht gemacht und lagen somit deren Bericht auch nicht bei. Auch der Orthopäde hielt dies nicht für notwendig. Ehrlich gesagt, mag ich auch nicht solche Bilder per Email oder per Post verschicken.

2........-Für den Eintritt der Genehmigungsfiktion dürfte es im vorliegenden Fall darauf ankommen, ob gleich im Mai 2019 die schriftliche Mitteilung vom 28.05.2019 überhaupt zur Post aufgegeben wurde.....
Ich habe vor 15 Jahren selbst in einer Niederlassung eines Personenversicherers gearbeitet und bereits damals war es so, dass wir Briefe am Computer geschrieben haben und diese dann nachts gedruckt und direkt versandt wurden.
Wir hatten dann lediglich im Computer den Brief mit Erstellungsdatum. Wie kann man da sagen : " Der Brief wurde zur Post aufgegeben ?" Über die Poststelle im Haus gingen dann nur noch solche Briefe, die per Einschreiben versandt wurden. Diese wurden dann zwar auch von uns am Computer geschrieben, dann aber auf dezentral gestellt, so daß wir sie dann per Einschreiben an die Poststelle geben konnten. Typisch für Briefe bei denen Fristwahrung notwendig war.

3.---"Die Realisierung des Übermittlungsrisikos stellt einen Umstand dar, der nicht sanktioniert werden soll, denn er liegt außerhalb der Sphäre der Krankenkasse."
Was heißt das genau für mich in der Praxis ?

4......Im Widerspruchsverfahren sollten Sie sich anwaltlich vertreten lassen, damit Akteneinsicht genommen werden kann und der Sachverhalt um das Schreiben vom 28.05.2019 feststeht (Aufgabe zur Post in der Akte wann dokumentiert?).
Die Dokumentation der Aufgabe des Briefes wird letztendlich so sein, wie von mir unter Punkt 2 bereits genannt. Der Brief wird am Computer angestossen und das war es. Wenn wir davon ausgehen, wie ist der Sachverhalt dann zu sehen ?
Ich tendiere eher gleich dazu meine Rechtschutzversicherung zu informieren und diesbezüglich ein Schreiben wg. Fristverletzung von einem Rechtsanwalt aufsetzen zu lassen Wie sehen Sie das ? Gilt so ein Schreiben dann als Fristhemmung, so dass ich erst nach Klärung dieses Sachverhaltes und evtl. ablehnendem Entscheid, überhaupt Bilder von mir verschicken muss ??

Ihnen und Ihren Lieben noch ein schönes Wochenende,

Antwort auf die Rückfrage vom Anwalt 06.07.2019 | 19:09

Sehr geehrte Fragestellerin,

vielen Dank für Ihre freundliche Nachfrage.

Zitat:
Wie kann man da sagen : " Der Brief wurde zur Post aufgegeben ?"

Das ginge dann nur über (technische) Übergabelisten, die in der zentralen Druckstraße generiert werden. Anhand der Akte (oder eines Ausdrucks aus der eingesetzten Software) müsste aber ersichtlich sein, ob und wann ein Schriftstück in den zentralen Versand gegeben wurde. Ob das dann reicht, ist auch nochmal fraglich, insoweit teile ich Ihre Bedenken, allerdings würde das sich ja zu Ihren Gunsten auswirken.

Nach meiner Rechtsauffassung muss die Krankenkasse ihrerseits alles getan haben, dass der Brief mit der angeblichen Mitteilung vom 28.05.2019 an den Postdienstleister übergeben wurde.

Zitat:
3.---"Die Realisierung des Übermittlungsrisikos stellt einen Umstand dar, der nicht sanktioniert werden soll, denn er liegt außerhalb der Sphäre der Krankenkasse."
Was heißt das genau für mich in der Praxis ?

Das bedeutet, dass es zu keinem Fristverfall gekommen sein dürfte (höchstrichterlich nicht geklärt), wenn die Mitteilung auf dem Postweg verloren gegangen sein sollte.

Zitat:
Der Brief wird am Computer angestossen und das war es. Wenn wir davon ausgehen, wie ist der Sachverhalt dann zu sehen ?

Dann wären die Chancen, dass ein Gericht einen Fristverfall feststellt, gering. Aber das "Anstoßen" muss die Versicherung nachweisen. Ein Rechtsbehelf lohnt sich "trotzdem", weil in diesem Bereich noch viel ungeklärt ist. Die sog. "Genehmigungsfiktion" gibt es ja auch noch nicht lange.

Zitat:
Ich tendiere eher gleich dazu meine Rechtschutzversicherung zu informieren und diesbezüglich ein Schreiben wg. Fristverletzung von einem Rechtsanwalt aufsetzen zu lassen Wie sehen Sie das ?

Vor der Ablehnung durch die Krankenkasse dürfte noch kein Rechtsschutzfall eingetreten sein. Das beantwortet Ihnen aber Ihr Rechtsschutzversicherer. Fragen Sie bei der Gelegenheit gleich nach, ob Kostenschutz schon für das Widerspruchsverfahren, oder erst im Klageverfahren besteht.

Ansonsten unterstütze ich Ihre Entscheidung, sich hier schon jetzt anwaltlich vertreten zu lassen, zumal Sie ja die Unterlagen offenbar gar nicht einreichen wollen (dazu haben Sie im Ausgangssachverhalt gar nichts geschrieben, was hier auch die Grenzen der Onlinerechtsberatung aufzeigt).

Ich empfehle, dass Sie sich vor Ort eher eine Kollegin oder eine Kollegin mit Spezialisierung im Sozialrecht suchen. Die zuständige Rechtsanwaltskammer kann Ihnen Kolleginnen und Kollegen nennen.

Ihnen auch ein schönes Wochenende und ganz viel Erfolg!

Freundliche Grüße
Stefan Pleßl, RA

Bewertung des Fragestellers 07.07.2019 | 13:03

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"Ich kann RA Pleßl wirklich weiterempfehlen. Ich empfand den ganzen Schriftverkehr mit RA Pleßl verständlich, freundlich und trotz Wochenende kamen seine Rückantworten bereits am nächsten Tag. Also für mich top, den ich ohne Bedenken mit 5 Sternen bewerte."
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