Gesetzliche Krankenkasse/ Absage Kostenvoranschlag

Sehr geehrter Ratsuchender,

vielen Dank für Ihre Anfrage, die ich gerne beantworte. Zunächst möchte ich darauf hinweisen, daß dieses Forum lediglich die Funktion hat, Ihnen einen ersten Überblick über die Rechtslage zu geben. Eine persönliche Beratung kann durch Ihre Anfrage nicht ersetzt werden.

Ein Anspruch Ihrer Mutter auf Übernahme der Kosten könnte sich aus § 27 SGB V ergeben. Darin heisst es im Absatz 1:

Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst

1.Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung,

2.zahnärztliche Behandlung,

2a.Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen,

3.Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln,

4.häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe,

5.Krankenhausbehandlung,

6.Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.


Das bedeutet in Ihrem geschilderten Fall:
Ein Anspruch besteht für Ihre Mutter, wenn eine sog. medizinische Indikation für die Behandlung besteht.

Sie selbst schildern, das ein ,,Kieferaufbau' ergebnislos verlaufen ist.
Wenn jetzt die Krankenkasse eine Kostenübernahme ablehnt mit der Begründung, der Diagnose
Atropie ( Gewebeschwund seitlich ), so sehe ich - soweit es mir Ihre Sachverhaltsschilderung zulässt - relativ hohe Erfolgsaussichten, mit einem Widerspruch gegen die Begründung vorzugehen.

Wichtig ist, dass die medizinische Indikation für die notwendige Form der Behandlung von einer ärztlichen Stelle Begutachtet wird.
Hier hat meine Erfahrung mit ähnlich gelagerten Fällen (es ging allerdings nicht um eine Kostenübernahme im Bereich des Zahnersatzes!), dass zwei, drei manchmal auch vier unabhängige Gutachten von Nöten war, um die Krankenkasse zur Übernahme der Kosten zu bewegen.

Verstehen Sie bitte, dass ich aus meiner Position heraus keine näheren Auskünfte erteilen kann, zumal ich kein Mediziner bin.

Ich würde Ihnen dennoch raten, die Widerspruchsfrist einzuhalten und Widerspruch einzulegen (unter Anhängung eines medizinischen Gutachtens, welches die medizinische Indikation als notwendig erachtet).

Für diese Einlegung des Widespruchs brauchen Sie (eigentlich) keinen Anwalt. Allerdings würde ich - erfahrungsgemäß - Ihnen zur Konsultation eines Kollegen spätestens dann raten, wenn diese Widerspruch erneut abgelehnt würde. Denn hinsichtlich Ihrer Frage

,,Muß man akzeptieren, daß man noch 20 Jahre ohne Zähne im Unterkiefer leben soll ?'

lautet meine Antwort:
ganz klar nein, wenn eine medizinische Notwendigkeit indiziert ist.

Dies abschließend zu begutachten liegt allerdings nicht im Bereich meiner momentanen Möglichkeiten.

Ich hoffe, meine Antwort hat Ihnen hinsichtlich einer ersten Einschätzung weitergeholfen. Bei Unklarheiten oder Verständnisschwierigkeiten nutzen Sie bitte die Nachfrage-Option.

Mit freundlichen Grüßen
Rechtsanwalt Philipp Wendel