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Kostenübernahme der Hörgeräte durch Krankenkasse


| 10.11.2006 16:03 |
Preis: ***,00 € |

Sozialrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Michael Böhler



Sehr geehrte Damen und Herren,

Sachverhalt:
Als beidseitig hochgradig schwerhöriger (Schwerbehindert) möchte ich eine volle Kostenübernahme (nicht nur den Festbetrag) meiner ersten Hörgeräte durch meine Krankenkasse (KK) erreichen.
Begründung BverfG Urteil 17.12.02 in Verbindung mit § 35 SGB V, Wahrung des Sachleistungsprinzips.
Nach anfänglicher Ablehnung ist die KK nun bereit meinen Einzelfall wenigstens zu prüfen. Sie benötigen dazu einige Unterlagen, unter anderem die Hilfsmittelverordnung des HNO und einen Kostenvoranschlag über die von mir und meinem Hörakustiker auf Grund ihrer Technik und Leistung ausgewählten Hörgeräte. Mein Sprachverständnis mit diesem Gerätetyp liegt bei 100% in Tests, gegenüber bestenfalls 70% mit etwa gleichteuren Geräten. Ich habe die Hörgeräte jetzt aber schon genommen und eine Rechnung die ich vorerst selbst bezahlen muss, über die Gesamtsumme erhalten. Der Festbetrag ist in dieser Summe enthalten, da ich beim Hörakustiker eine Übernahme der Mehrkosten (über den Festbetrag für Hörhilfen) nicht unterschrieben habe und der Hörakustiker somit nichts zum Einreichen bei der Krankenkasse hat.

Fragen:
1. Kann ich an Stelle des Kostenvoranschlages eine Kopie der Rechnung zur KK senden und die volle Kostenübernahme beantragen?
2. Ist es schlimm das ich die Geräte schon gekauft habe bzw. schon die Rechnung habe?
3. Ist es von Nachteil das die einzureichende "Verordnung einer Hörhilfe" durch den Hörakustiker und dem HNO-Arzt auf der Rückseite schon ausgefüllt wurde?
4. Kann die Krankenkasse mir auf Grund meines Kaufes oder eines anderen Grundes, eine volle Kostenübernahme verweigern?
5. Was sollte ich weiterhin bei der Antragstellung zur Kostenübernahme beachten, beziehungsweise wie weiter vorgehen.

Ich bedanke mich für Ihre Bemühungen.

Mit freundlichen Grüssen
Sehr geehrter Ratsuchender,

vielen Dank für Ihre Anfrage, die ich auf Grundlage Ihrer Schilderung im Rahmen dieser Erstebratung (für eine abschließende Beurteilung ist Akteneinsicht bei Ihrer Krankenversicherung erforderlich) summarisch gerne wie folgt beantworte:

Grundsätzlich haben Sie einen Anspruch darauf, dass Ihnen die Krankenkasse Hörhilfen zur Verfügung stellt, was sich aus § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V ergibt. Allerdings müssen Sie beachten, dass Sie zunächst einen Antrag auf Stellung dieser Hilfsmittel, die Ihre Behinderung kompensieren sollen, zu stellen haben. Erst im Falle einer ablehnenden Entscheidung steht Ihnen ggf. mittels des sozialrechtlichen Herstellungsanspruches ein Anspruch auf nachträgliche Kostenübernahme zu.

Taktisch war Ihr Vorgehen, sich ohne entsprechende Zusage zur Übernahme der Kosten schon Hörgeräte anpassen zu lassen, nicht vorteilhaft, da so Leistungskürzungen drohen (über die Beweggründe berichten Sie nichts, weshalb sich mir eine diesbezügliche Argumentation verbietet). Da sich Ihr Verfahren noch im Prüfungsstadium befindet, sollten Sie nun bestmöglich mit der Krankenkasse kooperieren und alle verlangten Unterlagen beibringen. Auch sollten Sie sich durch einen HNO-Arzt bestätigen lassen, dass Ihr Gerät bei gleichen Kosten wesentlich höheren Nutzen für Sie bringt und deshalb im Rahmen des von Kassenseite zu berücksichtigenden Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes bezahlt werden muss.

Die Krankenkasse wird über die bereits ausgefüllten Verordnungen hinwegsehen und ihr Prüfungsergebnis auf einem gesonderten Blatt anbringen, ggf. kann Sie aber auch auf ein erneutes Ausfüllen des Antrages bestehen, was aber m.E. unnötiger Formalismus wäre.

Die Festbeträge sind problematisch, da sie technischen Fortschritt, den es ja gerade im Bereich der Hörhilfen gibt, nur sehr unzureichend berücksichtigen. Hier kann es geboten sein, über den Festbetrag hinaus zu leisten, wenn Ihnen dadurch mehr geholfen werden kann – Sie geben aber an, dass die Kosten ohnehin in ähnlichem Rahmen lägen.

Für Rückfragen stehe ich im Rahmen der kostenlosen Nachfragemöglichkeit gerne zur Verfügung. Ist eine weitere Vertretung gewünscht, nehmen Sie gerne Kontakt zu mir auf.

Mit freundlichen Grüßen

Michael Böhler
Rechtsanwalt

Nachfrage vom Fragesteller 11.11.2006 | 19:00

Sehr geehrter Herr Böhler,
mein HNO-Arzt hat mich per Verordung zum Hörakustiker geschickt, mit dem ich auch sehr zufrieden bin. Nach über 4 Monaten des anpassens und probetragens verschiedener Hörgeräte, habe ich das Gerät mit den nachweisbar besten Ergebnisse ausgewählt, ohne es gleich zu kaufen. Ich habe daraufhin Kontakt per E-Mail mit meiner KK aufgenommen und um generelle Lösungsvorschläge zur Übernahme der Kosten gebeten. Als Antwort bekamm ich, das sie nur den Festbetrag übernehmen wollen und das es für sie nicht nachvollziebar ist, das mir nur teurer Geräte helfen. Für Lösungsvorschläge sei auch mein Hörakustiker zuständig und wen dieser keine hat, solle ich zu einem anderen gehen. Ich habe auf diese Antwort postwendent zurückgeschrieben, mit Auszügen aus den Urteil vom BverfG und §35 SGB V. Ich habe geschrieben das ich mein Recht zur Not auch vor Gericht durchsetzen werde.
Auf Grund dieser Antwort der KK und dem Umstand das ich mit diesen Hörgeräten wirklich zufrieden bin und ich sie wirklich brauche (6jähriger Sohn), habe ich mich entschlossen sie zu kaufen. 3Wochen nach meiner oben genannten Antwort an meine KK, und 10 Tage nach dem Kauf der Hörgeräte kam dann eine versöhnliche E-Mail meiner KK. In dieser wurde mir dann gesagt, das sie für eine Entscheidung über die Kosten, die entsprechende Verordnung, einen Kostenvoranschlag und ärztliche Befunde benötigen. Ich habe mich sofort mit der KK in Verbindung gesetzt und alle erforderlichen Unterlagen zugesagt. Die Geräte erbringen bei mir auf Grund ihrer Technik zu 30% besseres Sprachverständnis als etwa gleichteure andere Geräte, von preiswerteren ganz zu schweigen. Soweit zum chronologischen Ablauf.

Hat die KK mit ihrer ersten Antwort die Kostenübernahme eindeutig abgelehnt und nur einen Rückzieher gemacht weil ich das nicht auf mich sitzen lasse?
Soll ich den Kauf der Geräte stornieren und erst nehmen wenn die KK auf Grund eines Kostenvoranschlages entschieden hat?
Können sie mir denoch auf Grund meines Kaufes die Leistung verweigern oder reduzieren?
Sind die Hörgeräte nicht eindeutig besser auf Grund der erzielten Ergebnisse?

Wie weiter?

Mit freundlichen Grüssen

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 13.11.2006 | 13:13

Sehr geehrter Fragesteller,

eine eindeutige und endgültige Ablehnung seitens der Krankenkasse liegt noch nicht vor, da sich Ihr Verfahren ja noch im Prüfungsstadium befindet. Dass Ihr Verhalten Anlass für die Prüfung war, ist insofern unerheblich. Sie sollten hinsichtlich der „Stornierung“ des Kaufes (so diese denn überhaupt möglich ist) den Kontakt mit der Krankenkasse suchen. Leider ist es möglich, dass die Leistung verweigert wird oder auf den Festbetrag beschränkt wird: Hier kommt es auf den Nutzen Ihres Gerätes und den Preis vergleichbarer Geräte an. Ist Ihr Gerät besser und würden gleich teure Geräte von der Krankenkasse übernommen werden, spricht nichts gegen eine Übernahme der Kosten. Dies kann ich aber in dieser Erstberatung nicht abschließend beurteilen. Wie gesagt sollten Sie von nun an mit Ihrer Krankenkasse kooperieren und alles Verlangte vorlegen.

Mit freundlichen Grüßen

Michael Böhler
Rechtsanwalt

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