Guten Tag,
problematisch in Ihrem Fall ist die Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses. Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt die Kosten für eine noch nicht festgelegte Behandlungsmethode nur dann, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss diese nach § 92 Abs. 1 Nr. 5 als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode eingeführt hat.
Ich zitiere Ihnen diese Norm im Anhang.
Dies ist nach Ihrer Schilderung nicht der Fall.
Problematisch ist dann der sog. Erlaubnisvorbehalt nach § 135 SBG V, demzufolge neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkasse nur dann erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag auf einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung oder eines Spitzenverbandes der Krankenkassen hierzu Empfehlungen abgegeben hat.
Da diese derzeit zumindest noch nicht der Fall ist, hätte die Leistung der Krankenkasse vorher angezeigt werden müssen, damit diese im Einzelfall eine Entscheidung des gemeinsamen Bundesausschusses herbei führen hätte können. Dies hätte eigentlich auf dem behandelnden Arzt bekannt sein müssen.
Unter den derzeitigen Voraussetzungen sehe ich leider für Sie keine Möglichkeit, eine Erstattung bei der Krankenkasse zu erhalten, da es sich tatsächlich um eine außervertragliche Behandlungsmethode handelt.
Ich hoffe, ich habe Ihnen weiter geholfen. Für Rückfragen stehe ich gerne zur Verfügung.
Mit freundlichen Grüßen
Michael Weiß
Rechtsanwalt und auch Fachanwalt für Arbeitsrecht
Esenser Str. 19
26603 Aurich
Tel. 04941-605347
Fax 04941-605348
email: info@fachanwalt-aurich.de
Anhang:
§ 92
Richtlinien der Bundesausschüsse
(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung behinderter oder von Behinderung bedrohter Menschen und der Versicherten; dabei ist den besonderen Erfordernissen der Versorgung psychisch Kranker Rechnung zu tragen, vor allem bei den Leistungen zur Belastungserprobung und Arbeitstherapie; er kann dabei die Erbringung und Verordnung von Leistungen oder Maßnahmen einschränken oder ausschließen, wenn nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse der diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit oder die Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen sind. Er soll insbesondere Richtlinien beschließen über die
1. ärztliche Behandlung,
2. zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit
Zahnersatz sowie kieferorthopädische Behandlung,
3. Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten,
4. ärztliche Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft,
5. Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden,
6. Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln,
Krankenhausbehandlung, häuslicher Krankenpflege und
Soziotherapie,
7. Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit,
8. Verordnung von im Einzelfall gebotenen Leistungen zur
medizinischen Rehabilitation und die Beratung über Leistungen
zur medizinischen Rehabilitation, Leistungen zur Teilhabe am
Arbeitsleben und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation,
9. Bedarfsplanung,
10. medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer
Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1,
11. Maßnahmen nach den §§ 24a und 24b,
12. Verordnung von Krankentransporten.
