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5-Wochen-Frist bei Kostenübernahme der Krankenkasse überschritten? (Augenoperation)


| 04.12.2017 17:07 |
Preis: 30,00 € |

Sozialrecht


Beantwortet von


in unter 2 Stunden

Guten Tag!

hier geht es darum, ob die 5-Wochen-Frist überschritten wurde oder nicht. Daher erstmal eine kurze Auflistung der Geschehnisse:

02.10 - Antrag auf Kostenübernahme wurde bei der KK persönlich abgegeben. (Laut Mitarbeiterin in der Filiale ist dies auch so im System vermerkt, habe jedoch nie ein Bestätigungsschreiben dazu bekommen)
06.10 - Antrag wurde bei der KK "Digitalisiert und im System erfasst", laut Filialmitarbeiterin.
23.10 - Schreiben von der KK, dass ein Gutachten beim MDK angefordert wurde.
08.11 - Ablehnung des Antrags, da noch kein Gutachten vom MDK vorliegt und nicht ersichtlich ist wann dieses kommt. Und aufgrund der von mir eingereichten Unterlagen könne man keine positive Entscheidung treffen.
23.11 - Gutachten (negativ) eingetroffen, daher bleibt es bei der Ablehnung vom 08.11.

Im Schreiben vom 08.11 wird auch erwähnt, dass die Unterlagen am 06.10 bei der KK eingegangen sind. Jedoch wurden diese schon am 02.10 in der Filiale abgegeben.

Welches Datum zählt hier nun?
Sollte der 02.10 zählen, wäre die Frist von 5 Wochen dann um und die Kosten müssten von der Krankenkasse übernommen werden?
04.12.2017 | 17:50

Antwort

von


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Sehr geehrte/r Fragesteller/in,

nach § 13 Abs. 3a SGB V hat die Krankenkasse „in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden."

Wenn Sie im Streitfall also beweisen können, daß Sie den Antrag auf Kostenübernahme bei Ihrer Krankenkasse am 02.10.2017 abgegeben haben, gilt die beantragte Leistung als genehmigt, da die maßgebliche 5-Wochen-Frist am 06.11.2017 ablief.

Ich hoffe, Ihnen mit diesen Auskünften gedient zu haben und weise darauf hin, daß diese auf Ihren Angaben beruhen. Bereits geringfügige Abweichungen des Sachverhalts können zu einer anderen rechtlichen Bewertung führen.

Nutzen Sie im Zweifelsfall gern die kostenlose Nachfragefunktion!

Mit freundlichen Grüßen

Vasel
Rechtsanwalt


Nachfrage vom Fragesteller 04.12.2017 | 18:15

Sehr geehrter Herr Vasel,

vielen Dank für Ihre Antwort.

Der einzige Beweis ist der Eintrag im System der Krankenkasse, dass ich am 02.10 den Antrag abgegeben habe und eine Mitarbeiterin diesen entgegengenommen hat.

Reicht es sich im Streitfall darauf zu berufen?


Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 04.12.2017 | 18:33

Sehr geehrte/r Fragesteller/in,

Sie sollten es jedenfalls versuchen. Wenn die Krankenkasse den Eingang am 02.10.2017 allerdings bestreitet und dieser sich auch aus dem bei der Krankenkasse existierenden Vorgang nicht (mehr) rekonstruieren läßt, ist die Erfolgsaussicht gering.

Zunächst sollten Sie jedenfalls gegen den ablehnenden Bescheid der Krankenkasse vom 08.11.2017 Widerspruch einlegen. Zur Begründung tragen Sie vor, daß die beantragte Leistung gem. § 13 Abs. 3a SGB V als genehmigt gilt, da über ihren am 02.10.2017 gestellten Antrag nicht bis 06.11.2017 entschieden wurde.

Mit freundlichen Grüßen

Vasel
Rechtsanwalt

Bewertung des Fragestellers 04.12.2017 | 18:49


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