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Kostenübernahme der GKV - Kostenerstattung für Privatklinik möglich?

15.05.2011 14:07 |
Preis: ***,00 € |

Generelle Themen


Beantwortet von

Rechtsanwalt Michael Vogt


Sehr geehrte Rechtsanwälte,

ich habe von meiner GKV eine Kostenübernahme für die Operation einer schon lange bestehenden Fehldildung erhalten. Die Operation soll mit einem stationären Aufenthalt von 2 Tagen durchgeführt werden. Dies wurde auch durch den MDK überprüft und die medizinische Indikation des Eingriffes bestätigt.

Das es sich um einen sehr komplizierten Eingriff handelt, möchte ich mich von einem Spezialisten operieren lassen. Dieser Spezialist hat allerdings keine Kasssenzulassung/keinen Vesorgungsvertrag mit der GKV. Ich hatte daher bei meiner GKV einen Antrag auf Kostenerstattung gestellt. Sodass der Kostenanteil/der feste Satz für die Operation der an einen Kassenarzt geleistet werden würde, an mich erstattet wird und ich den Differenzbetrag selbst zahle.

Dies ist nun von meiner GKV mit negativem Bescheid abgeleht worden. Die GKV begründet ihre Ablehnung damit, dass der Eingriff auch in einem Krankenhaus/ von einem Kassenarzt vorgenommen werden kann.(Dies wurde wohl ebenfalls über den MDK geprüft). Leider gibt es keinen Kassenarzt der annähernd die gleiche Erfahrung hat wie der Spezialist.

Der Bescheid wurde mit Rechtsbehelfbelehrung erlassen. Ich habe also noch knapp 4 Wochen Zeit Widerspruch einzulegen.

Ist ein Widerspruch gegen den Bescheid sinnvoll? Wie beuteilen Sie die Rechtslage und die Erfolgsaussichten? Hat die Krankenkasse hier Ermessen in der Entscheidung oder besteht keine Aussicht auf eine Kostenerstattung durch die GKV? Kann ich eigenständig Widerspruch einlegen oder muss/sollte ich mich anwaltlich vertreten lassen?

Falls keine Aussicht auf Erfolg eines Widerspruches besteht. Halten Sie es für sinnvoll in die Kostenerstattung nach § 13 SGB V (auch stationär nicht nur ambulant zu wechseln)?

Sehr geehrte Ratsuchende,

gerne darf ich Ihre Fragen wie folgt beantworten:

Grundsätzlich haben Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung das Recht der freien Arztwahl. Dieses Rechts beschränkt sich jedoch nach § 76 SGB V auf die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzte. Andere Ärzte dürfen nach dem eindeutigen Wortlaut der Vorschrift nur dann in Anspruch genommen werden, wenn es sich um einen Notfall handelt. Die Krankenkasse hat also in diesem Bereich kein Ermessen.

Gleiches gilt nach § 108 SGB V für die Behandlung in Krankenhäusern. Demnach kommt eine Behandlung in Privatkliniken nur in Notfällen in Betracht. Ganz ausnahmsweise kann nach dem dem so genannten Gesichtspunkt des Systemversagens ein Anspruch auf Kostenübernahme der Behandlung in einer Privatklinik dann in Betracht, wenn eine medizinisch erforderliche und dem allgemeinen Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechende Krankenbehandlung alleine in einer Privatklinik erbracht werden kann.

Da der MDK bereits festgestellt hat, dass die Operation auch in einem zugelassenen Krankenhaus durch einen Vertragsarzt durchgeführt werden kann, kann ein gegen den Bescheid gerichteter Widerspruch nur dann Aussicht auf Erfolg haben, wenn dieses Gutachten widerlegt werden könnte. Es müsste also dargelegt werden können, dass die Behandlung alleine in der Privatklinik vorgenommen werden kann. Alleine die Tatsache, dass der Spezialist möglicherweise über die größte Erfahrung in diesem Bereich verfügt, wird hierzu bedauerlicherweise nicht ausreichen.

Alternativ kann dann lediglich ein Wechsel in das Kostenerstattungsprinzip des § 13 Abs. 2 SGB V nachgedacht werden. In diesem Fall kann die Krankenkasse die Zustimmung zu einer Behandlung bei einem Privatarzt erteilen, wenn medizinische Gründe dies rechtfertigen und eine gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Auch hier gilt jedoch das Regel-Ausnahme-Prinzip, d.h. grundsätzlich kommt eine Kostenerstattung auch nur hinsichtlich vertragsärztlicher Leistungen in Betracht.

Ob in Ihrem Fall eine solche Ausnahme zu machen wäre, kann im Rahmen dieser Erstberatung nicht abschließend geklärt werden. Hierzu sollten Sie sich nochmals ausführlich von einem ortsansässigen Kollegen beraten lassen.

Abschließend hoffe ich, Ihnen mit meiner Antwort einen ersten Überblick über die Rechtslage verschafft zu haben.

Hierbei möchte ich Sie darauf hinweisen, dass es sich bei dieser Antwort, basierend auf Ihren Angaben, lediglich um eine erste rechtliche Einschätzung des Sachverhaltes handelt. Diese kann eine umfassende Begutachtung nicht ersetzen. Durch Hinzufügen oder Weglassen relevanter Informationen kann die rechtliche Beurteilung völlig anders ausfallen.

Sie können natürlich gerne im Rahmen der Nachfrageoption auf diesem Portal mit mir Verbindung aufnehmen.

Für eine über diese Erstberatung hinausgehende Interessenvertretung steht Ihnen meine Kanzlei selbstverständlich ebenfalls gerne zur Verfügung.

Ich wünsche Ihnen noch einen schönen Sonntag und verbleibe

mit freundlichen Grüßen

Nachfrage vom Fragesteller 15.05.2011 | 20:16

Vorab möchte ich mich für die schnelle und umfangreiche Antwort bedanken.

Wenn ich das richtig verstehe, habe ich auch durch den Wechsel zum Kostenerstattungsprinzip nach § 13 SGB V keine freie Arztwahl?! Und die GKV kann trotzdem verlangen, dass ich zu einem Kassenarzt gehe?!

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 16.05.2011 | 11:05

Sehr geehrte Ratsuchende,

nach einem Wechsel in das Kostenerstattungssystem kann die Krankenkasse auch die Zustimmung zu einer Privatarztbehandlung erteilen, wenn dies ausnahmsweise durch medizinische Gründe gerechtfertigt ist.

Der Krankenkasse steht somit in diesem Fall ein Ermessen zu.

Mit freundlichen Grüßen


RA Michael Vogt

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