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Krankenkasse verweigert Kostenübernahme für ambulante OP

| 16.06.2014 13:05 |
Preis: ***,00 € |

Generelle Themen


1) Meine Tochter (6 Jahre) hatte zwei ambulante Mandelreduzierungen (2013, 2014). Beim Unterschreiben der Behandlungsverträge wurde mir gesagt, dass ich sehr gute Chancen habe, dass die Krankenkasse Kosten übernimmt. (Bei der zweiten OP, wurde mir am Tag der OP zugesagt, dass die Krankenkasse die Kosten zahlt. Diese Zusage wurde aber von behandelten Arzt am nächsten Tag zurückgenommen.)

2) Mein schriftl. Antrag bei meiner Krankenkasse ( Mai 2014) auf Kostenübernahme wurde abgelehnt. Begründung: Der zuständige Bundesausschuss hat diesen Eingriff noch nicht als „kostenübernahmerelevant" eingestuft.

3) Schriftl. Widerspruch von mir; mit zwei ausführlichen Arztbriefen (HNO, Kinderarzt) mit - kurz gefasst- folgender Argumentation:
- von einer kompletten Mandelentfernung wird in der Altersgruppe meiner Tochter abgeraten
- die chronischen, massiven Beschwerden meiner Tochter konnten durch die Reduzierung der Mandeln behoben werden
- risikoarme OP, z.B. durch extrem geringe Nachblutungsgefahr nach der OP
- kein mehrtägiger Krankenhausaufenthalt mit Kleinkind, da der Eingriff in ambulanter OP vorgenommen wurde
- ein Aufschieben der OP bis zur endgültigen Bewertung der Therapietechnik wäre medizinisch nicht zu rechtfertigen gewesen

4) Ablehnung meines Widerspruchs mit der Begründung: TK wurde erst nach der Durchführung der Behandlung informiert. Dieser Sachverhalt allein steht einer Kostenerstattung entgegen (BSG vom 22.3.2005, B1 KR 3/04 R) und BSG 28.2.2008 (Az. B 1 KR 15/07 R).

Meine Frage: Lohnt es sich, den Widerspruch aufrecht zu erhalten?

(Hierzu noch folgende Bemerkungen: Die Krankenkasse übernimmt bereits die Kosten, jedoch nur bei von Ihnen „zugelassenen" Ärzten. Andere Krankenkassen übernehmen die Kosten dieser OP bereits problemlos. Bei meinem ersten Antrag wurde anders argumentiert, als bei der Antwort auf meinen Widerspruch. Auf die Begründung meines Widerspruchs und die Arztbriefe wurde überhaupt nicht eingegangen. Ich wäre auch mit einer Stundung der Summe zufrieden, bis der Bundesausschuss entschieden hätte.)

Sehr geehrte Ratsuchende,

leider sehe ich für weitere rechtliche Schritte kaum Erfolgsaussichten.

Tatsächlich ist es so, dass ein Anspruch auf Kostenerstattung u.a. nur dann gegeben ist, wenn die Krankenkasse die Übernahme von kosten für eine notwendige Behandlung rechtswidrig ablehnt und der Versicherte sich die Leistung dann selbst beschafft. Daran fehlt es, wenn die Krankenkasse vor Inanspruchnahme einer vom Versicherten selbst beschafften Leistung nicht mit dem entsprechenden Vorgang befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre.

So liegt es wohl auch in Ihrem Fall. Offensichtlich haben Sie sich auf die letztendlich falschen Zusicherungen der Ärzte verlassen und erst nachträglich versucht, Kostenerstattungsansprüche bei der Krankenkasse anzumelden.

Möglicherweise haften hier die Ärzte. Das wäre jedoch noch gesondert zu prüfen.

Mit freundlichen Grüßen

Wundke
Rechtsanwalt

Nachfrage vom Fragesteller 16.06.2014 | 14:00

1) Gibt es - aus Ihrer Erfahrung - bei der Krankenkasse einen "Kulanzspielraum", wenn ich noch einmal die persönlichen Umstände schilder?

chronischer, akuter Krankheitszustand meiner Tochter; Unerfahrenheit bzw. keine Kenntnis darüber, dass ich die OP vorher beantragen muss; relativ kurzfristige Entscheidung war erforderlich; sonstige gute Erfahrungen mit der Krankenkasse.

2) Habe ich eine Chance, wenn ich den Widerspruch aufrecht erhalte, bis zur Entscheidung des Bundesausschusses? Anders ausgedrückt: Ich beantrage, dass ich das Geld zurück bekomme, wenn die Krankenkasse diese Art der OP in ihre Leistungen aufgenommen hat.

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 16.06.2014 | 14:36

Wenn der Widerspruchsausschuss noch nicht über Ihren Widerspruch entschieden hat, sollten Sie diesen natürlich weiter aufrecht erhalten. Nach endgültiger Ablehnung verbleibt nur der Klageweg. Dieser muss innerhalb eines Monats nach Zugang des Widerspruchsbescheides beschritten werden.

Nach Ihrer Schilderung sind die Erfolgsaussichten einer Klage vor dem Sozialgericht jedoch eher gering.

Verhandlungsspielraum besteht vorgerichtlich leider kaum. Die Krankenkassen lassen es gern auf ein Klageverfahren ankommen. Das belegt die Vielzahl von gerichtlichen Entscheidungen in ähnlich gelagerten Fällen.

Bewertung des Fragestellers 19.06.2014 | 11:14

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