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| 24.07.2007 13:08 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwältin Jutta Petry-Berger



Folgender Fall:
Unfallversicherung für 2 Personen incl. Invaliditätsfall
Unfall Januar 2002
Mehrere Unfall-Krankenhaustagegeldleistungen für eine Person wurden für das Jahr 2002 in Anspruch genommen
Da die Person fast das komplette Jahr 2002 mit anschliessender Reha in Krankenhäusern verbrachte und die endgültige Diagnose sich erst in den späteren Jahren manifestierte, wurde es zum damaligen Zeitpunkt "vergessen", die Leistungen der Invaliditätszahlen in Anspruch zu nehmen. Vor einiger Zeit hat die versicherte Person bei einer Risiko-LV mit Arbeitsunfähigkeit, die auch zum damaligen Unfallzeitpunkt schon bestand, die Unterlagen eingereicht und nach Klärung betr. Berufsunfähigkeit auch nach rund fünf Jahren ohne Probleme, sogar mit Beitragsrückerstattung, die volle VSumme erhalten. (Cosmos Direkt) Nun haben wir bei der Versicherung mit Unfall-Krankenhaustagegeld und Invalidität angefragt, die die Zahlung mit folgendem AGB-Passus ablehnen: "Die Invalidität muß innerhalb eines Jahres nach dem Unfall eingetreten sowie spätestens vor Ablauf einer Frist von weiteren drei Monaten ärztlich festgestellt und geltend gemacht sein." Frage 1) Ist dieser Punkt rechtens ? Bei den schweren Verletzungen konnte die endgültige Diagnose und Heilungsverlauf überhaupt nicht in diesem Zeitrahmen erfolgen. 2) Besteht ein Anrecht auf die Zahlung, wenn die gesundheitlichen Voraussetzungen gegeben sind, oder kann sich eine Versicherung einer Zahlung verweigern, weil nun fünf Jahre vergangen sind ? 3) Durch die Vorlage der ärztlichen Unterlagen war die Versicherung eigentlich immer betr. des Leistungfalles Krankenhaustagegeld informiert, hätte sie die Leistung Invalidität nicht selbstständig einleiten müssen, eine Art Sorgfaltspflicht ? Es geht also um den Passus des §, vielleicht haben Sie ein Urteil o.ä. in einem ähnlich gelagertem Fall !? Danke für Ihre Bemühungen, insbesondere wünsche ich ausschließlich eine Antwort eines Anwaltes mit Schwerpunkt Versicherungsrecht.

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Sehr geehrter Fragesteller,

vielen Dank für Ihre online-Anfrage, zu der ich wie folgt Stellung nehme:

Nach den Unfallversicherungsbedingungen ist Voraussetzung für die Invaliditätsleistung der Eintritt des unfallbedingten Dauerschadens innerhalb des ersten Unfalljahres sowie die ärztliche Feststellung des unfallbedingten Dauerschadens innerhalb von 15 Monaten, vom Unfalltag an gerechnet. Weiterhin muss der Anspruch auf Invaliditätsleistung beim Versicherer innerhalb von 15 Monaten geltend gemacht werden. Die ärztliche Feststellung innerhalb dieser Frist nach Unfall hat den Zweck, dass der Versicherer nicht für oft schwer aufklärbare Spätschäden eintreten muss. Nach der Rechtsprechung verstößt diese Klausel in den Unfallversicherungsbedingungen nicht gegen § 307 BGB (vgl. z.B. OLG Frankfurt r+s 2003, 30). Der Versicherer ist daher grundsätzlich nicht daran gehindert, sich auf die Fristversäumnis zu berufen.

Die Fristen bezüglich des Invaliditätseintritts und der ärztlichen Feststellung sind Anspruchsvoraussetzung. Bei der 15-Monatsfrist handelt es sich um eine Ausschlussfrist, wobei der Entschuldigungsbeweis jedoch grundsätzlich möglich ist. Die Unkenntnis der Versicherungsbedingungen ist hingegen kein Entschuldigungsgrund (vgl. OLG Düsseldorf r+s 2001, 391). Weiterhin ist die Fristversäumnis verschuldet, wenn der Versicherungsnehmer an seine Unfallversicherung nicht gedacht hat (OLG Koblenz r+s 2002, 524; OLG Köln r+s 2001,523). Nach einer Entscheidung des OLG Koblenz (r+s 2002, 84) ist die Berufung des Versicherungsnehmers darauf, er habe die 15 – Monatsfrist deshalb nicht einhalten können, weil nach den falschen Angaben der Ärzte mit Spätfolgen nicht zu rechnen gewesen sei und die Invalidität sich daher erst nach Ablauf der Frist ergeben habe, kein Entschuldigungsgrund für die eingetretene Fristversäumnis. Sie werden daher zu Ihren Gunsten kaum erfolgreich vortragen können, dass im April 2004 eine endgültige Diagnose nicht habe erstellt werden können.

Der Versicherer wird sich allerdings dann nicht auf die Fristversäumnis berufen können, wenn er aus den ihm vorliegenden Befunden klar auf eine Invalidität schließen konnte. Ist dem Versicherer z.B. aus einem Befund der Verlust der Gallenblase bekannt, kann er klar auf das Vorliegen einer Invalidität schließen, so dass die Berufung auf die Fristversäumnis treuewidrig ist (vgl. BGH r+s 1995, S. 397). Die Rechtsprechung nimmt auch dann eine unverschuldete Fristversäumnis an, wenn dem Versicherer die Invalidität bereits z.B. aus der Kopie einer Klageschrift aus dem Haftpflichtprozess gegen den Schädiger bekannt ist oder wenn der Versicherungsnehmer seit dem Unfall geschäftsunfähig ist (BGH r+s 2002, 218). Je nach der Aussagekraft der vorliegenden Befunde wird in dem von Ihnen geschilderten Fall gegenüber der Fristversäumnis daher ggf. erfolgreich der Einwand der Treuewidrigkeit erhoben werden können.

Ich hoffe Ihnen, eine hilfreiche erste Orientierung gegeben zu haben und verbleibe

mit freundlichen Grüßen
Petry-Berger
Rechtsanwältin

Nachfrage vom Fragesteller 24.07.2007 | 17:41

Vielen Dank. Die Versicherung hat in den Jahren 2002/2003 eine Schadenanzeige für die Unfallversicherung komplett ausgefüllt, incl. aller Verletzungen wie zB. Leberriss, Milz entfernt, Schwerstzerstörungen des linken Beines, Gehirnblutungen etc. wie auch die Diagnose des Arztes der Klinik, wo meine Bekannte viele Monate lag. All diese Informationen lagen der Versicherung vor. Hier sollte doch die genannte Treuwidrigkeit greifen, oder ? Mich wundert, dass die eine Versicherung anstandslos zahlt, die andere nur blockt. Könnten Sie evtl. die Vertretung übernehmen, wenn es Sinn macht ?

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 26.07.2007 | 18:08

Sehr geehrter Fragesteller,

aufgrund Ihrer ergänzenden Informationen spricht einiges dafür, dass der Fristversäumnis erfolgreich der Einwand der Treuewidrigkeit nach § 242 BGB entgegen gehalten werden kann, wobei es in erster Linie auf die ärztlichen Befunde ankommen wird, die dem Versicherer im Jahre 2003 vorlagen. Ob eine anwaltliche Vertretung gegenüber dem Unfallversicherer angeraten ist, wird jedoch erst nach Kenntnis sämtlicher Unterlagen sicher beurteilt werden können. Hinsichtlich der avisierten Mandatserteilung schlage vor, die Einzelheiten kurzfristig telefonisch zu besprechen.

Mit freundlichen Grüßen
RA Petry-Berger
Tel.: 069 / 523140

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