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Krankentagegeld Versicherung verweigert Zahlung

06.03.2015 19:09 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Zusammenfassung: Fragen zur Krankentagegeldversicherung

Sehr geehrte Damen und Herren, bei meinem Mann wurde letztes Jahr im Februar ein Pankreastumor mit Metastasen in der Lunge diagnostiziert. Die Versicherung zahlte. Chemotherapie wurde gemacht. Im November stellte sich eine Besserung ein, der Tumor in der Pankreas war weg und die Metastasen in der Lunge auch. Nun könnte man sagen, er sei nicht mehr krank sondern berufsunfähig. Der Arzt stellte sich aber auf den Standpunkt, dass mein Mann noch 100 % krank ist und hat auch auf mehrfache Nachfrage der Versicherung dies dargelegt. Meinem Mann wurde zwischendruch eine Anwartschaft auf die Versicherung angeboten, die er nicht unterzeichnet hat, weil er ja nicht berufsunfähig sondern krank war. Er war auch aufgrund der Chemotherapie und den Folgen gar nicht in der Lage seinen Beruf als IT consultant auszuüben. Die letzte Nachuntersuchung ergab, dass die Tumore in der Lunge aktiv und "wieder da" waren. Es folgt jetzt eine neue Chemotherpie. Die Versicherung verweigert jetzt die Zahlung des Krankentagegeldes, weil die damals angebotene Anwartschaft nicht unterzeichnet wurde. Was ist jetzt zu tun. wir sind ratlos und auch machtlos, weil man als Patient gar nicht in der Lage ist, darzulegen und zu beweisen, dass man 100 % krank ist ohne das Zutun eines Onkologen. und dieser steht ja auf dem Standpunkt, dass mein Mann während der ganzen Zeit zu 100 % krank ist und war. vielen dank

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

Nach Ihrer Schilderung gehe ich davon aus, dass die Krankenkassen nach einem ersten Bezug von Krankengeld den Vertrag beendet hat und eine Anwartschaft angeboten hat.

Ohnen den Versicherungsvertrag zu kennen, kann ich mich nur auf die Musterbedingungen beziehen.

Es wäre zu prüfen, ob ein Leistungswegfall nach § 15 MB KT vorliegt.

Das wären bswp. Berufsunfähigkeit oder bei Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung für die
Versicherungsfähigkeit zum Ende des Monats, in dem die Voraussetzung weggefallen ist.

Der Krankentagegeld-Versicherer kann nach § 15 MB/KT die Leistung einstellen, wenn Berufsunfähigkeit i.S.d. § 15 MB/KT vorliegt, also wenn der Versicherungsnehmer „im bisher ausgeübten Beruf auf nicht mehr absehbare Zeit zu mehr als 50% erwerbsunfähig ist" (BGH v. 12.12.1990 – IV ZR 163/89, VersR 1991, 451 = NJW-RR 1991, 540).

Damit müssen tatbestandlich drei Voraussetzungen erfüllt sein:

• Im bisher ausgeübten Beruf.

• Erwerbsunfähigkeit zu mehr als 50%.

• Auf nicht mehr absehbare Zeit.

Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versicherungsfall Arbeitsunfähigkeit, so endet das Versicherungsverhältnis nicht
vor dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versicherer seine im Tarif aufgeführten Leistungen für diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber drei Monate nach Wegfall der Voraussetzung.

Wenn also durchgängige Arbeitsunfähigkeit nachgewiesen worden ist, wäre der versicherer weiter zur Leistung verpflichtet, außer er beruft sich auf die Berufsunfähigkeit.

Somit wäre zunächst einmal der Grund für die Beendigung zu prüfen.

Nach Ihrer Schilderung hat die Versicherung den Vertrag beendet.

Vorausgesetzt, die Vertragsbeendigung war rechtens, bedarf es einer Willenserklrärung zur Annahme der Anwartschaft.

Dies geschieht regelmäßig durch Unterzeichnung des Angebotsformulares.

Wurde dies nicht unterzeichnet, so ist kein Anwartschaftsvertrag entstanden.

Ihr Mann ist damit in eine Sollbruchstelle zwischen privater Krankentagegeldversicherung und Berufsunfähigkeitsversicherung gefallen, was sehr bedauerlich ist.

Ggf. wäre der Versicherungsvermittler in Haftung zu nehmen.

Soweit Ihre Mann über eine Berufsunfähigkeitsversicherung verfügt, wäre hier ein Leistungsantrag zu stellen.

Für eine weiter Aussage zur Krankentagegeldversicherung müssten die Bedingungen eingesehen werden.


Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen

Nachfrage vom Fragesteller 06.03.2015 | 21:21

vielen dank erstmal für die Antwort. Was ich nicht verstanden habe, ist, bei einer Krebserkrankung - gerade bei Pankreastumoren - kann die Versicherung doch nicht davon ausgehen, dass man nach einem halben Jahr nicht mehr 100 % krank ist, zumal der Arzt ja auch bescheinigt hat, dass mein Mann 100% krank ist. Die Voraussetzung für das Versicherungsende ist doch gar nicht eingetreten.

Normalerweise geht man erst vom Gesundsein nach ca. 5 Jahren aus, wenn keine Tumore mehr nachgewiesen sind. Persönlich halte ich das für eine perfide Auslegungssache der privaten Versicherung (es ist keine Krankenversicherung sondern eine private Krankentagegeldversicherung), die für uns überhaupt nicht nachvollziehbar ist.

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 06.03.2015 | 21:37

Sehr geehrte Ratsuchende,

Ihre Nachfrage möchte ich gerne wie folgt beantworten:

Der Krankentagegeldversicherer denkt nicht in Kategorien krank oder nicht krank, sondern ab einem gewissen Zeitpunkt, oftmals nach 6 monatiger ununterbrochener Krankheit, ob berufsunfähig oder nicht, denn ein Prankreaskarzinom mit Metastasierung in die Lunge führt in vielen Fällen dazu, dass der Betroffene leider zwar krank ist aber eben berufsunfähig und die Versicherer hier nach § 15 MB KT sich wegen der Berufsunfähigkeit aus der Leistungspflicht schleichen wollen/können.

Der Unterscheid privater Krankenversicherung zu privater Krankengeldversicherung ist mir bekannt und die damit zusammen hängenden Probleme.

Wie bereits gesagt, müsste man sich die Bedingungen hierzu einmal genau ansehen.

Vielmehr sind die Probleme dann dergestalt, dass der KT Versicherer von Berufsunfähigkeit ausgeht und der BU-Versicherer die Leistungen wegen angeblich nicht vorliegender Berufsunfähigkeit ablehnt.

Sie sollten daher alternativ andere Wege, soweit Versicherung in der gesetzlichen Rentenversicherung gegeben ist, über eine zeitliche befristete Erwerbsminderungsrente nachdenken und einen Antrag stellen, da Krebs oftmals zu einer schnellen Gewährung einer solchen Rente führt.

Sollte Ihr Mann zudem sozialversicherungspflichtig beschäftigt sein, ließe sich über Arbeitslosengeld nachdenken.

Dann könnte man noch prüfen, ob derjenige, der die KT-Versicherung verkauft hat auch auf die Deckungslücke zur Berufsunfähigkeit hingewiesen hat.

Sie haben Recht, wenn Sie eine perfide Auslegung des Versicherers annehmen aber Versicherungen sind eben, anders als die gesetzliche und am Solidargedanken orientierte Sozialversicherung, an Gewinn orientierte privatwirtschaftliche Unternehmen, denen das Wohl der Aktionäre und das eigene Wohl zunächst einmal vorgeht.

Die von Ihnen engesprochene 5-jährige Heilzeit ist dann auch ein Zeitraum, für den aus der gesetzlichen Rentenversicherung eine befristete Erwerbsminderungsrente gezahlt wird.

Bitte prüfen Sie, ob hier ein Anspruch besteht.

Für Ihren Mann wünsche ich die besten Genesungswünsche und Ihnen beiden Kraft, diese schwere Zeit durchzustehen.

Mit freundlichen Grüßen

Grübnau-Rieken
Rechtsanwalt

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