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Behandlungspflege/ Grundpflege


20.03.2007 11:10 |
Preis: ***,00 € |

Sozialrecht


Beantwortet von

Rechtsanwältin Tanja Stiller



Unser Sohn kam vor 15 Monaten schwerstbehindert zur Welt (Gendefekt, sondenernährt, Trachealkanüle, Glasknochen, geeistig beh.).Er bekommt ca. 200 Std. Behandlungspflege aufgrund ärztl. Verordn..Er hat Pflegestufe 2. Grundpflege verrichten wir selbst. Wir bekommen jedoch kein Pflegegeld, keine Pflegesachleistung und sollen uns jetzt an den Kosten der Pflege mit monatl. 900,- Euro beteiligen. Die Kasse behauptet, dass der Pflegedienst 30% seiner Zeit Grundpflege verrichtet und wir daher Pflegesachleistungen in Anspruch nehmen, obwohl wir dies nie beantragt und gewollt haben, und wir den übersteigenden Teil von 921,- der an die PK weitergeleiteten Re. übernehmen sollen. Wenn wir uns das nicht leisten können, sollen wir zum Sozialamt gehen. Wo bleibt für uns das Wahlrecht und ist die Rechnung entgegen unserer Behauptung und der Dokumentation des Pflegedienstes, dass keine Pflegesachleistungen erwünscht sind und auch nicht erbracht werden, rechtens?
Sehr geehrter Fragesteller,

vielen Dank für die Einstellung Ihrer Fragen.

Zunächst möchte ich Sie darauf hinweisen, dass dieses Forum lediglich eine erste rechtliche Orientierung bieten soll, die in keinem Fall die Beratung durch einen Kollegen/ eine Kollegin vor Ort ersetzen kann.
Durch Hinzufügen oder Weglassen von Sachverhaltsangaben kann die rechtliche Beurteilung anders ausfallen und somit zu einem anderen Ergebnis führen.

Ihre Fragen beantworte ich aufgrund der von Ihnen gemachten Angaben, wie folgt:

§ 4 SGB XI stellt zum Leistungsumfang klar, dass die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung ihrem Umfang nach eine Grundsicherung zum Ziel haben, die bei häuslicher und teilstationärer Pflege die familiäre, nachbarschaftliche oder sonstige ehrenamtliche Pflege und Betreuung lediglich ergänzen.
Das Bundessozialgericht betont ferner, dass die Pflegeversicherung nicht auf lückenlose Erfassung jeglichen Pflegebedarfs ausgerichtet worden ist (BSG, AZ. B3 P13/97).
In der Gesetzesbegründung ist hierzu ausgeführt, dass mit den Leistungen der Pflegeversicherung eine Vollversorgung der Pflegebedürftigen weder angestrebt noch erreicht werde.

Krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen (sog. Behandlungspflege) sind bei der Feststellung des Pflegeaufwandes nach dem SGB XI zu berücksichtigen, wenn sie entweder
1. Bestandteil der Hilfe für die sog. Katalog-Verrichtungen des § 14 Abs.4 SGB XI sind, was der Fall ist, wenn sie mit ihr untrennbar verbunden sind, oder
2. im unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit dieser Hilfe erforderlich werden (BSG Urteil vom 27.08.1998, AZ B 10 KR 4/97 R)

Die isolierte Behandlungspflege, die nach diesen Vorgaben nicht der Grundpflege (z. Körperpflege, Ernährung, Mobilität) im Sinne des SGB XI zuzurechnen ist, fällt in den Leistungsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung; der Anspruch auf häusliche Krankenpflege (§ 37 SGB V) wird durch das Leistungsrecht der Pflegeversicherung nicht verdrängt.

Bei verrichtungsbezogenen Maßnahmen der Behandlungspflege hat das BSG (BSG, Urteil vom 17. März 2005, AZ B3 KR 9/04R) entschieden, dass ein Wahlrecht der Versicherten besteht, ob sie eine Zuordnung der Behandlungspflege zur Grundpflege wünschen oder nicht; dieses Wahrecht üben sie aus, wenn sie Pflegegeld, Pflegesachleistung oder Kombinationsleistungen bei der Pflegekasse beantragen.
Eine Zuordnung zur Grundpflege erfolgt nicht, wenn die Behandlungspflege als Sachleistung begehrt wird.
Entscheidet sich die oder der Pflegebedürftige für die Pflege durch einen ambulanten Pflegedienst müssen die Kosten der Behandlungspflege von der zuständigen Krankenkasse übernommen werden.
Wird dagegen das Pflegegeld in Anspruch genommen, so muss der Zeitaufwand für die Behandlungspflege bei der Berechnung des Bedarfs an der Grundpflege berücksichtigt werden und kann so gegebenenfalls zur Einstufung in eine höhere Pflegestufe führen.

Zusammenfassung:

Da Sie nach Ihren Angaben kein Pflegegeld und keine Pflegesachleistung erhalten, muss die Krankenkasse die Kosten für die Behandlungspflege übernehmen.
Die Krankenkasse wird natürlich versuchen (wie Sie das bei Ihnen jetzt schon macht) die Kosten auf Sie abzuwälzen.
Sollten wirklich von dem ambulanten Pflegedienst Verrichtungen ausgeführt werden, die zur Grundpflege gehören, so können diese Kosten auf Sie abgewälzt werden.

Daher rate ich Ihnen bei einem Kollegen/ einer Kollegin vor Ort vorzusprechen und der/die dann alle weiteren Schritte gegen die Kasse unternimmt, damit Sie keine Kosten übernehmen müssen.
Bei der reinen Behandlungspflege muss die Krankenkasse zahlen.


Ich hoffe, ich konnte Ihre Fragen beantworten und Ihnen weiterhelfen.

Mit freundlichen Grüßen

Rechtsanwältin Tanja Stiller

Nachfrage vom Fragesteller 21.03.2007 | 17:16

Vielen Dank, man hat es nicht leicht mit einem behinderten Kind. Muss ich es akzeptieren, dass die KK eine Quote von 30% Grundpflege wärend der Beh.pflege ermittelt, obwohl wir das dementieren (der PD auch), und entsprechend die Rechnung aufteilt: 70% KK, 30 PK, Deckel bei 921 in der PK, Rest( übersteigender Teil (900,-) werden uns in Re. gestellt? Es gibt und gab nie einen Vertrag zw. Pflegedienst und uns über Pflegesachleistungen. Es gab von Anfang an lediglich eine ärztliche Verordnung über Behandlungspflege. Vielen Dank.

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 21.03.2007 | 17:28

Sehr geehrter Ratsuchender,

Ihre Nachfrage beantworte ich natürlich gern.

Lassen Sie sich diese Vorgehensweise der Krankenkasse auf keinen Fall gefallen.
Wenn selbst der Pflegedienst eine Grundpflege verneint, sollten Sie auf jeden Fall einen Anwalt/ eine Anwältin vor Ort aufsuchen, der dann alle Unterlagen sichtet und die notwendigen weiteren Schritte einleitet.

Ich hoffe, ich konnte Ihnen weiterhelfen und verbleibe

mit freundlichen Grüßen

Rechtsanwältin Tanja Stiller

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