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Antrag auf Kostenübernahme / Frist überschritten

02.10.2018 12:01 |
Preis: 55,00 € |

Sozialversicherungsrecht


Beantwortet von


in unter 2 Stunden
Ich habe bei der Krankenkasse einen Antrag auf Kostenübernahme für ein Heilmittel gestellt und bin der Meinung, dass auf Grund einer Fristüberschreitung der Antrag als genehmigt gelten sollte.
Hier der genaue zeitliche Ablauf:
- 20.08.2018 Übermittlung des Rezepts an die Krankenkasse
- 20.08.2018 Antwort der Krankenkasse mit Angabe der Fristen:
Fristbeginn 21.08.2018
Fristende 10.09.2018
- Fax an den Arzt mit Fragenkatalog am 20.08.2018
- Begründung des Arztes an die Krankenkasse am 23.08.2018
- Mitteilung der Krankenkasse über Weiterleitung an den MDK am 06.09.2018
gleichzeitig neues Fristende am 24.09.2018
- Ablehnung des Antrags:
Datum auf dem Schriftkopf 21.09.2018
Datum Poststempel Briefumschlag 24.09.2018 (vorhanden)
Datum Brief erhalten 26.09.2018, (kein Beleg vorhanden)

Frage:
- Kann ich mit in diesem Fall darauf berufen, dass ich wegen der Überschreitung der Frist den Antrag auf Kostenübernahme als genehmigt annehmen kann?
- Wie soll ich weiter vorgehen, um die Kostenübernahme zu erreichen?
02.10.2018 | 13:21

Antwort

von


(1928)
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26135 Oldenburg
Tel: 0441 26 7 26
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Sehr geehrter Ratsuchender,

legen Sie gegen den Ablehnungsbescheid Widerspruch ein und berufen Sie sich auf die Genehmigungsfiktion des § 13 SGB V.

Die Frist zur Entscheidung war zumZeitpunkt, als Ihnen der Bescheid zuging bereits abgelaufen. Die 5-Wochenfrist war überschritten.

Der Bescheid hätte Ihnen am 24.09.2018 zugegangen sein müssen, was nicht der Fall wer.

Am 24.09.2018 konnte der Bescheid auch noch gar nicht zugestellt sein, da der Poststempel dieses Datum ausweist und der Poststempel den Eingang im Bteifzentrum wiedergibt; nicht aber den Ausgang.

Sie können daher frühestens am 25.09.2018 den Breif erhalten haben. Dieser ist Ihnen aber auch erst am 26.09.2018 zugegangen, so dass die Frist abgelaufen ist.

Es kommt auch nicht auf den Zeitpunkt der Erstellung des Bescheides an, sondern auf den Zugang beim Versichterten ( BSG Urteil vom 11.07.2017, Az.: B 1 KR 26/16 R).

Grundsätzlich gilt zwar nach § 37 Abs. 2 SGB X ein Verwaltungsakt, und das ist der Ablehnungsbescheid, bei Aufgabe zur Post am dritten Tag als bekannt gegeben.

Zum einen ist aber auch gar nicht bekannt, wann der Bescheid zur Post aufgegeben wurde. Nach dem Poststempel dürfte dieses der 24.09.2018 gewesen sein.

Aber auch wenn man unterstellt, der Bescheid sei am 21.09.2018 zur Post gegeben worden, muss im Zweifel die Krankenkasse den Zugang nachweisen.

Da Sie einwenden, den Bescheid erst am 26.09.2018 erhalten zu haben, müsste die Krankenkasse einen früheren Zugang nachweisen.

Das folgt auch § 37 Abs. SGB X.

" Dies gilt nicht, wenn der Verwaltungsakt nicht oder zu einem späteren Zeitpunkt zugegangen ist; im Zweifel hat die Behörde den Zugang des Verwaltungsaktes und den Zeitpunkt des Zugangs nachzuweisen."

Legen Sie daher gegen den Ablehnungsbescheid Widerspruch ein.


Mit freundlichen Grüßen

Rechstanwältin

Sylvia True-Bohle


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