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Antrag bei Krankenkasse


12.09.2014 19:17 |
Preis: ***,00 € |

Sozialversicherungsrecht


Zusammenfassung: Keine nachträgliche Kostenübernahme gemäß § 13 Abs. 3 SGB V wenn Versicherungsverhältnis bereits beendet wurde.


Ein sehr guter Freund von mir war bei einer gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert wegen Arbeitslosigkeit. In diesem Rahmen hat er das Kostenerstattungsverfahren gewählt (d.h. es werden Rechnungen eingereicht und man bekommt den "Kassensatz" erstattet). Er hat zum 1.8. einen neuen Job bekommen und hat deshalb zum 1.8. seine gesetzliche Krankenversicherung beendet und ist in die private Krankenversicherung zurückgekehrt.

Im Februar hatte er eine Psychotherapie begonnen. Im Mai wurde mit einer Angestellten der Krankenkasse mündlich vereinbart, dass zunächst ein Antrag auf probatorische Sitzungen gestellt werden soll und nach positivem Bescheid dann der (Haupt-) Antrag gestellt werden soll. Der Antrag auf probatorische Sitzungen wurde im Juni gestellt und auch darüber entschieden. Danach wurde der (Haupt-) Antrag gestellt (während dieser ganzen Zeit lief die Therapie weiter). Dieser ist leider erst am 31.7. vom Psychotherapeuten zur Post gegeben worden, so dass er bei der Krankenkasse erst ankam, als das Versicherungsverhältnis gerade eben schon beendet war (wahrscheinlich Eingang am 1.8.).

Der Bericht, den der Psychotherapeut dem Antrag für den Gutachter beigelegt hatte, kam unbearbeitet zum Psychotherapeuten zurück. Ferner teilte die Krankenkasse meinem Freund mit, dass sie nur die probatorischen Sitzungen übernehmen könnten, die darauffolgenden normalen Sitzungen nicht, da "die Beantragung der Psychotherapie erst nach dem Ausscheiden aus der Versicherung erfolgte." Tatsächlich aber wurde der Antrag ja noch in der Versicherungszeit abgesandt.

Darf die Krankenkasse die Bearbeitung des Antrages / die Kostenerstattung für die auf die probatorischen Sitzungen folgenden Sitzungen, die allesamt innerhalb der Versicherungszeit (d.h bis zum 31.7.) stattfanden, verweigern?

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

Meiner Ansicht nach muss die gesetzliche Krankenkasse die Kostenerstattung (hier nach § 13 ABs. 3 SGB V)für die auf die probatischen Sitzungen folgenden Sitzungen verweigern.

Laut ihrer Schilderung ist es unstreitig, dass der Antrag auf Kostenübernahme der gesetzlichen Krankenkasse erst nach Vertragsbeendigung zugegangen ist.

Er wurde damit gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse auch erst nach Vertragsbeendigung "gestellt".

Da zu diesem Zeitpunkt kein Versicherungsverhältnis zwischen der gesetzlichen Krankenkasse und ihrem Freund mehr vorlag, ist auch keine Grundlage mehr für einen Erstattungsanspruch ihres Freundes gegenüber der
gesetzlichen Krankenkasse gegeben.

Die Krankenkasse muss diesen Antrag deshalb ablehnen.

Dass ihr Freund den Antrag bereits vorher gegenüber seinem Therapeuten "gestellt" hatte, und dieser den Antrag zu spät weitergeleitet hat, entfaltet gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse keine Wirkung.

Dieser Umstand ist nur im Verhältnis Freund - Therapeut für beispielsweise eventuell bestehende Schadensersatzansprüche ihres Freundes gegenüber dem Therapeuten von Bedeutung.

Wenn die zu späte Antragstellung hier durch den Therapeuten verchuldet wurde, hat dieser nämlich eine Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag verletzt.

Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen

Stephan Hartmann

Rechtsanwalt

Nachfrage vom Fragesteller 12.09.2014 | 20:40

Herr Hartmann,

vielen Dank für Ihre Analyse, die ich gut nachvollziehen kann. Ist es denn so, dass ein solcher Antrag nur schriftlich gestellt werden kann? Mein Freund hatte ja den Wunsch, dass die Kosten für die Psychotherapie übernommen wurden, bereits während der Versicherungszeit mündlich gegenüber der Sachbearbeiterin geäußert. Könnte dies nicht als Antrag gesehen werden und die im August eingereichten Unterlagen nicht als Ergänzung zu diesem mündlichen Antrag beurteilt werden? Vielen Dank.

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 12.09.2014 | 21:22

Sehr geehrter Fragesteller,

ich möchte Ihre Nachfrage wie folgt beantworten.

Die Antragstellung im Verfahren nach § 13 Abs. 3 SGB V entspricht weitgehend dem Antragsverfahren in der vertragstherapeutischen Behandlung ( § 25 Psychotherapie-Richtlinie).

§ 25 Antragsverfahren

(1) Die Feststellung der Leistungspflicht für Psychotherapie nach § 13 erfolgt durch die
Krankenkasse auf Antrag der oder des Versicherten. Zu diesem Antrag teilt die ärztliche Psychotherapeutin oder der ärztliche Psychotherapeut, die ärztliche Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeutin oder der ärztliche Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut, die Psychologische Psychotherapeutin oder der
Psychologische Psychotherapeut oder die Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin oder
der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut (nachfolgend zusammenfassend als
Therapeutinnen und Therapeuten bezeichnet) vor der Behandlung der Krankenkasse die
Diagnose mit, begründet die Indikation und beschreibt Art und Umfang der geplanten
Therapie. Wird ein Antrag auf Langzeittherapie gestellt oder soll eine Kurzzeittherapie in
eine Langzeittherapie übergeleitet werden, so soll dieser Antrag neben den Angaben zu
Diagnose, Indikation sowie Art, Umfang und Frequenz der geplanten Therapie auch einen
fallbezogenen Behandlungsplan enthalten (Bericht an die Gutachterin oder den Gutachter).

Meiner Ansicht nach kommt es auf die Frage, ob ein solcher Antrag schriftlich gestellt werden muss, oder auch mündlich gestellt werden kann, hier nicht an.

Wie sich aus der oben zitierten Richtlinie ergibt, muss der Therapeut bei Antragstellung bereits eine Diagnose erstellt haben, um die Indikation seiner geplanten Therapie zu begründen. Vorher ist ja auch noch gar nicht abzusehen, ob es im konkreten Fall überhaupt einer Therapie bedarf und wie diese ausgestaltet wäre.

Die Antragstellung auf Kostenübernahme ist hier deshalb nur in Bezug auf eine konkrete und indizierte Therapie stellbar.

Ein solcher Antrag konnte aber bei dem genannten Gespräch noch gar nicht (weder mündlich noch schriftlich) gestellt werden, da hier die probatorische Sitzungen noch gar nicht stattgefunden hatten.

Es gab zu diesem Zeitpunkt noch gar keine Diagnose, die als Grundlage eines konkreten, indizierten Therapievorschlags dienen konnte.

Unterstützt wird diese Sichtweise auch durch das Urteil des BSG vom 25.09.2000, B 1 KR/99.

Nach diesem Urteil muss der Versicherte im Rahmen der Antragstellung nach § 13 Abs. 3 SGB V die Krankenkasse grundsätzlich zunächst mit dem Leistungsbegehren konfrontieren. Es muss sich daraufhin herausstellen, dass diese die Leistung (selbst) tatsächlich nicht zur Verfügung stellen kann.

Welche Leistung (Therapie) hier tatsächlich von der Krankenkasse begehrt wird, stand zum Zeitpunkt des Gesprächs zwischen Ihrem Freund und dem Sachbearbeiter der gesetzlichen Krankenkasse jedoch noch nicht fest.

Es tut mir Leid Ihnen keine angenemehre Einschätzung der Rechtslage geben zu können.

Mit freundlichen Grüßen

Stephan Hartmann

Rechtsanwalt





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