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ungedeckte Pflegeheimkosten


22.11.2007 02:26 |
Preis: ***,00 € |

Sozialrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Michael Böhler



Sehr geehrte Damen und Herren,

meine Mutter (74) ist Demenzkrank und leidet unter Wahnvorstellungen. Sie wurde Anfang des Jahres in eine psychiatrische Klinik zwangseingewiesen, medikamentös eingestellt und nach zwei Monaten wieder nach Hause entlassen. Trotz ambulanter Betreuung durch Medikamentenkontrolle (morgens und abends), Essen auf Rädern (täglich), Einkaufs- und Haushaltshilfe (wöchentlich) wurde sie mehrfach im verwirrten Zustand außerhalb der Wohnung angetroffen, einmal erheblich verletzt. Sie hat keine Angehörigen vor Ort.
Sie hat einer Unterbringung im Pflegeheim zugestimmt und lebt dort seit einigen Monaten. Sie hat Pflegestufe Null, da sie selbstständig essen, sich waschen und anziehen kann. Da ihre Rente die Kosten der Heimunterbringung nur zur Hälfte deckt, habe ich als ihr gesetzlicher Betreuer Antrag auf Übernahme der ungedeckten Heimkosten beim Sozialamt gestellt. Ich habe argumentiert, dass bei meiner Mutter Selbstgefährdung besteht und sie zudem wegen ihrer Demenz nicht in der lage ist, sich selbst zu versorgen, eine Heimunterbringung damit notwendig wurde. Das Sozialamt hat angekündigt, bei den behandelnden Ärzten Auskünfte einzuholen. Bislang haben wir Geschwister die ungedeckten Kosten vorfinanziert.
Meine Fragen:
1. Hat meine Mutter dem Grunde nach Anspruch auf Übernahme der ungedeckten Heimkosten? Was ist die Rechtsgrundlage dafür? Liegt die Entscheidung über die Notwendigkeit der Heimunterbringung beim Arzt des Sozialamtes oder bei den behandelnden Ärzten? Falls das Sozialamt ablehnend entscheidet, muss ich dann mit einem langen Rechtstreit, mit Gutachten und Gegengutachten rechnen?
2. Falls das Sozialamt positiv entscheidet (und unsere Einkommen nicht zu hoch sind, unsere Pflichtanteile also die Kosten nicht komplett decken) würde es die Zahlung vom Zeitpunkt der Antragstellung übernehmen oder erst ab dem Zeitpunkt, zu dem die Geschwister die bislang erfolgten freiwilligen Zahlungen einstellen? Oder ist es gar schädlich gewesen, dass wir in Vorlage getreten sind, der Anspruch meiner Mutter gegenüber dem Sozialamt sozusagen durch freiwillige Zahlung unsererseits hinfällig wurde?
3. Gibt es eine Möglichkeit, das Sozialamt zu einer schnelleren Entscheidung zu bewegen um weitere freiwillige Zahlungen zu vermeiden? Wenn wir die Zahlungen an das Heim einstellten, würde sich das Heim an das Sozialamt wenden oder müssen wir damit rechnen, dass meine Mutter in eine billigere Unterkunft zwangsverlagert wird? (Ihr Pflegeheim ist von der Pflegekasse allerdings grundsaetzlich als angemessen eingestuft, monatliche Kosten ca 2100 Euro).
4. Die Höhe der Pflichtanteile der Kinder ist anscheinend von vielen Faktoren abhängig. Falls das Sozialamt ablehnend entscheidet, wäre ein Rechtsanwalt im Rahmen einer ausführlichen Beratung mit Unterlagen zu unseren Einkommen etc in der Lage, eine Prognose über die Erfolgsaussichten eines Rechtstreites zu machen? Weiterhin, eine Aussage darüber, ob der möglicherweise zu erwartende Zuschuss des Sozialamtes im angemessenen Verhältnis zu den Kosten und Aufwand eines Rechtstreites stünde?

Für Ihre Bemühungen besten Dank






Sehr geehrter Fragesteller,

vielen Dank für Ihre Anfrage, die ich auf Grundlage Ihrer Schilderung summarisch gerne wie folgt beantworte:

1)
Dem Grunde nach besteht ein Anspruch auf Übernahme der ungedeckten Heimkosten durch das Sozialamt, was sich aus den §§ 61 ff. SGB XII ergibt. Über das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit entscheidet die Pflegekasse bzw. deren medizinischer Dienst – das Amt ist gemäß § 62 SGB XII an die Eingruppierung gebunden. Im Hinblick auf die Pflegestufe kann ggf. ein Rechtsstreit, auch mit den von Ihnen angesprochenen Konsequenzen, geführt werden.

2)
Leistungen der Sozialhilfe beginnen mit der Antragstellung. Sofern Sie und Ihre Geschwister also im Rahmen Ihrer Leistungsfähigkeit nicht in der Lage sein sollten, den ungedeckten Heimkostenanteil aufzubringen, wäre eine entsprechende Zahlung auch für die bereits verauslagten Kosten zu leisten. Diese kann mit der Begründung eingefordert werden, dass die Unterbringung der Mutter notwendig war und daher von den Kindern sog. überobligationsmäßige Leistungen erbracht worden sind, obwohl eine Leistungsfähigkeit nicht vorlag. Die Vorauslage mag zwar die Leistungsfähigkeit vermuten lassen, doch kann diese Vermutung durch die spätere, detaillierte Berechnung entkräftet werden. Schädlich ist Ihr Verhalten nicht, da ansonsten die Unterbringung der Mutter wegen einer drohenden Kündigung des Heimvertrags durch den Heimträger gefährdet ist.

3)
Sie müssen dem Sozialamt einen angemessenen Zeitraum lassen, um den Sachverhalt gründlich überprüfen zu können. Frühestens nach 6 Monaten kann eine Untätigkeitsklage auf Erlass des Bewilligungsbescheides (§ 88 SGG) erhoben werden. Das Verfahren kann nur dadurch beschleunigt werden, dass Sie beim Sozialamt immer wieder (telefonisch) vorstellig werden und um rasche Bearbeitung bitten. Wenn Sie die Zahlungen an das Heim einstellen sollten, besteht wie gesagt das Risiko einer Kündigung des Heimvertrages durch den Heimträger. Folge wäre dann, dass ggf. ein neues Heim gesucht werden müsste.

4)
In der Tat ist die Berechnung der Leistungsfähigkeit im Rahmen des Elternunterhaltes wegen der zu berücksichtigenden Einkommen und Vermögen kompliziert. In Kenntnis aller Umstände kann ein Rechtsanwalt vor Ort, am besten ein Fachanwalt für Sozialrecht, die Erfolgsaussichten einer möglichen Klage auf Übernahme der ungedeckten Heimkosten oder eines höheren Anteils an diesen abschließend beurteilen.

Ich hoffe, ich konnte Ihnen einen ersten Überblick zu Ihrem Problemkreis vermitteln.

Mit freundlichen Grüßen

Michael Böhler
Rechtsanwalt
SGB XII § 61 Leistungsberechtigte und Leistungen
(1) 1Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen, ist Hilfe zur Pflege zu leisten. 2Hilfe zur Pflege ist auch Kranken und behinderten Menschen zu leisten, die voraussichtlich für weniger als sechs Monate der Pflege bedürfen oder einen geringeren Bedarf als nach Satz 1 haben oder die der Hilfe für andere Verrichtungen als nach Absatz 5 bedürfen; für Leistungen für eine stationäre oder teilstationäre Einrichtung gilt dies nur, wenn es nach der Besonderheit des Einzelfalles erforderlich ist, insbesondere ambulante oder teilstationäre Leistungen nicht zumutbar sind oder nicht ausreichen.
(2) 1Die Hilfe zur Pflege umfasst häusliche Pflege, Hilfsmittel, teilstationäre Pflege, Kurzzeitpflege und stationäre Pflege. 2Der Inhalt der Leistungen nach Satz 1 bestimmt sich nach den Regelungen der Pflegeversicherung für die in § 28 Abs. 1 Nr. 1, 5 bis 8 des Elften Buches aufgeführten Leistungen; § 28 Abs. 4 des Elften Buches gilt entsprechend. 3Die Hilfe zur Pflege kann auf Antrag auch als Teil eines trägerübergreifenden Persönlichen Budgets erbracht werden. 4§ 17 Abs. 2 bis 4 des Neunten Buches in Verbindung mit der Budgetverordnung und § 159 des Neunten Buches sind insoweit anzuwenden.
(3) Krankheiten oder Behinderungen im Sinne des Absatzes 1 sind:
1.
Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat,
2.
Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane,
3.
Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen,
4.
andere Krankheiten oder Behinderungen, infolge derer Personen pflegebedürftig im Sinne des Absatzes 1 sind.
(4) Der Bedarf des Absatzes 1 besteht in der Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder in Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen.
(5) Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen im Sinne des Absatzes 1 sind:
1.
im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- und Blasenentleerung,
2.
im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung,
3.
im Bereich der Mobilität das selbstständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung,
4.
im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung und das Beheizen.
(6) Die Verordnung nach § 16 des Elften Buches, die Richtlinien der Pflegekassen nach § 17 des Elften Buches, die Verordnung nach § 30 des Elften Buches, die Rahmenverträge und Bundesempfehlungen über die pflegerische Versorgung nach § 75 des Elften Buches und die Vereinbarungen über die Qualitätssicherung nach § 80 des Elften Buches finden zur näheren Bestimmung des Begriffs der Pflegebedürftigkeit, des Inhalts der Pflegeleistung, der Unterkunft und Verpflegung und zur Abgrenzung, Höhe und Anpassung der Pflegegelder nach § 64 entsprechende Anwendung

SGB XII § 62 Bindung an die Entscheidung der Pflegekasse
Die Entscheidung der Pflegekasse über das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit nach dem Elften Buch ist auch der Entscheidung im Rahmen der Hilfe zur Pflege zu Grunde zu legen, soweit sie auf Tatsachen beruht, die bei beiden Entscheidungen zu berücksichtigen sind.


SGG § 88
(1) 1Ist ein Antrag auf Vornahme eines Verwaltungsakts ohne zureichenden Grund in angemessener Frist sachlich nicht beschieden worden, so ist die Klage nicht vor Ablauf von sechs Monaten seit dem Antrag auf Vornahme des Verwaltungsakts zulässig. 2Liegt ein zureichender Grund dafür vor, daß der beantragte Verwaltungsakt noch nicht erlassen ist, so setzt das Gericht das Verfahren bis zum Ablauf einer von ihm bestimmten Frist aus, die verlängert werden kann. 3Wird innerhalb dieser Frist dem Antrag stattgegeben, so ist die Hauptsache für erledigt zu erklären.
(2) Das gleiche gilt, wenn über einen Widerspruch nicht entschieden worden ist, mit der Maßgabe, daß als angemessene Frist eine solche von drei Monaten gilt.

Nachfrage vom Fragesteller 22.11.2007 | 15:26

Vielen Dank fuer die sehr hilfreiche Klaerung. Ich bitte zu Frage 1 noch um Praezisierung:
Ist eine Pflegestufe zwingende Voraussetzung fuer Leistungen des Sozialamtes oder kann eine Leistungspflicht durch die Unselbststaendigkeit und Selbstgefaehrdung meiner Mutter bestehen? Wen letzteres der Fall ist, wer entscheidet, ob diese Sitation gegeben ist? Muss ich dann auch in diesem Fall mit einem laengeren Rechtsstreit rechnen?

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 22.11.2007 | 15:46

Sehr geehrter Fragesteller,

Ein Anspruch nach § 61 SGB XII ist bereits bei Pflegestufe 0 gegeben, in der ja die Heimpflegebedürftigkeit bestätigt wird.

Hier gibt die Pflegekasse jedoch keine Zuzahlung - dies ist erst ab Pflegestufe 1 der Fall, so dass ein diesbezüglicher Antrag auf Eingruppierung gestellt werden sollte!

Mit freundlichen Grüßen

Michael Böhler
Rechtsanwalt

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