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Versagen Krankengeld wg. zeitweise fehlender AU- und Behandlungs-'Dokumentation'


13.11.2011 00:34 |
Preis: ***,00 € |

Sozialversicherungsrecht




ordentliches Mandat soll vergeben werden - anständige RS vorhanden. Bitte nur beantworten, wenn ein aussichtsreicher Vorschlag unterbereite werden kann !!!

...nach letztem Auszahlschein, in dem als weiterer Krankheitszeitraum "bis auf weiteres" angegeben wurde, übersandte die Krankenkasse einen neuen Auszahlschein mit dem Hinweis, diesen "nicht früher als in einem Monat ausfüllen zu lassen". Danach gab es einige Wochen keinen Arztbesuch und keine Dokumentation der AU ( somit auch keine Auszahlung des Krankengeldes ).
Nach gut 3 Monaten bestätigen 2 Ärzte unabhängig voneinander, das gleiche (frühere) gesundheitliche Problem ( welches die ganze Zeit über bestand ).
Patient fordert nun Anerkennung der durchgehend bestehenden Krankheit und demzufolge Zahlung des Krankengeldes ( lediglich die Dokumentationspflicht und Dokumentationszeitraum/-häufigkeit ist streitig ).
Kasse befindet, dass der Krankengeldanspruch 14 Tage nach dem letzten Auszahlschein beendet sei ( was der frühere Behandler gegenüber der Krankenkasse angeblich 4 Monate später festgelegt haben will ). Zudem sei der Versicherungsstatus des Patienten ungeklärt ( nicht versichert ), woraus folgert, dass auch bei momentan festgestellter Arbeitsunfähigkeit kein Krankengeldanspruch begründet sein dürfte, was die Krankenkasse aber wohlweislich dem Versicherten nicht zur Kenntnis gibt.

Lässt sich durchsetzen, dass für die nicht dokumentierte Zwischenzeit ununterbrochen Krankengeldanspruch bewilligt werden muss, da in diesem Zeitraum
- keine Aufforderung des Arztes missachtet wurde
- keine Aufforderung der Kasse ignoriert wurde
- von keiner Seite eine Beurteilung der Arbeitsfähigkeit erfolgte
- keine MDK-Begutachtung in der Zwischenzeit erfolgte, die die Krankenkasse ja leicht hätte veranlassen können...
Sehr geehrter Ratsuchender,

vielen Dank für Ihre Anfrage, die ich anhand des von Ihnen geschilderten Sachverhalts beantworten möchte:

Gem. § 44 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, §§ 24, 40 Abs. 2 und § 41) behandelt werden.

Daher kommt es darauf an, dass die Person versichert war und die Krankheit Sie arbeitsunfähig macht. Auf die Vorlage einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung kommt es nicht an. Eine solche erbringt lediglich einen Anscheinsbeweis- daher keinen Vollbeweis-, dass der Versicherte krank ist. Sie wird allgemein akzeptiert. Fehlt sie, so heißt es nicht, dass
der Kranke auf einem anderen Weg nicht beweisen kann, er sei infolge der Krankheit arbeitsunfähig gewesen. In Ihrem Fall können die zwei Ärzte, die unabhängig voneinander die Krankheit attestiert haben, als Zeugen oder Sachverständigen den Vollbeweis erbringen, dass die Person krank und arbeitsunfähig im Sinne des § 44 SGB V war.
Die Ärzte müssen dann zu ihren Gunsten aussagen oder zuerst eine Bescheinigung ausstellen.

Auf die von Ihnen aufgezählten vier negativen Voraussetzungen kommt es nicht an, weil diese nicht den Beweis erbringen können, die Person seien arbeitsunfähig infolge der Krankheit gewesen.

Die Person muss aber versichert sein. Nur Versicherte haben einen Anspruch auf Krankengeld. Warum die nicht versichert sein soll, ist unklar. Grundsätzlich besteht aber Versicherungspflicht gem. § 5 SGB V, so dass das Versicherungsverhältnis nicht ohne Weiteres enden kann. Ich weiß nicht, wie das begründet worden ist, dass die Person nicht mehr versichert sei, so dass sich die Frage insoweit nicht mit letzter Sicherheit beantworten lässt.



Ich hoffe, Ihnen einen ersten Einblick in die Rechtslage ermöglicht zu haben. Diese Beratung kann nicht eine mündliche Beratung durch einen Rechtsanwalt vor Ort ersetzen.

MIt freundlichen Grüßen


Edin Koca
Rechtsanwalt

Nachfrage vom Fragesteller 13.11.2011 | 15:04

Sehr geehrter Herr Koca,

bereits aus der detaillierten Fragestellung lässt sich erkennen, dass keine allgemeine Leistungspflicht des SGB zu erklären ist. Die Rezitation der §§ 55 und 5 SGB V erfüllen den Auftrag nicht, denn dass ein grundsätzlicher Anspruch besteht, ist nicht strittig, sondern nur, ob ohne Dokumentation über einen gewissen Zeitraum die Anerkennung der Arbeitsunfähigkeit und damit die Krankenkasse zur ( ununterbrochenen ) Leistung des Krankengeldes verpflichtet ist und wie dies formal durchgesetzt werden kann.

Der Auftrag war nach hiesiger Auffassung klar formuliert: „Bitte nur beantworten, wenn ein aussichtsreicher Vorschlag unterbreite werden kann !!!"

Gefragt war konkret:
1. „Lässt sich durchsetzen, dass für die nicht dokumentierte Zwischenzeit ununterbrochen Krankengeldanspruch bewilligt werden muss …" ( siehe letzter Absatz der Frage )
2. Es wurde klar zum Ausdruck gebracht, dass es um die eng umrissene Beurteilung eines nicht dokumentierten Zeitraums geht, in dem die formale Dokumentation der AU nicht erbracht werden kann. ( siehe Überschrift, ff )

Ihrer Einschätzung „Auf die von Ihnen aufgezählten vier negativen Voraussetzungen kommt es nicht an" muss ausdrücklich widersprochen werden.
Fordert der Arzt den Patienten beispielsweise zum Erscheinen in seiner Praxis auf, hat dieser binnen Wochenfrist dem nachzukommen ( § 6 AUR ). Andernfalls ist der Umkehrschluss, dass keine AU mehr besteht, zulässig. Gleiches gilt beim Fernbleiben zu einer MDK-Einladung.
Außerdem schreiben Sie weiter, dass damit nicht der Beweis der ArbeitsUNfähigkeit erbracht werden könne. Genau das Gegenteil ist aber das Anliegen des Fragestellers: Es geht um den nicht vorliegenden Beweis der ARBEITSFÄHIGKEIT !!! ( konkretisiert zumindest über die 4 genannten Punkte – Sie können aber gerne noch ein paar hinzufügen, wie es der Fragesteller erwartet hat )

Die Krankenkasse setzt die Vertragsärzte unter Druck, nach den Vorgaben der Kasse zu handeln. Deshalb scheut nahezu jeder Arzt, außerhalb der „Statuten" eine Beurteilung zum Nachteil der Krankenkasse abzugeben. Deshalb wird es keine nachträgliche Bescheinigung durchgehender AU seitens der Ärzte geben. Das Sozialversicherungsrecht setzt zudem hier auch sehr strenge Maßstäbe an „nachträgliche Beurteilungen". Der Tag der Beurteilung zählt, alles andere ist nicht beweisbare Vermutung. Auf genau diese „nicht oder schwer beweisbare Vermutung der Arbeitsfähigkeit", wie ihn die Krankenkasse durch „Beweislastumkehr" sehen möchten, stützt sich die Forderung des Fragestellers. Welcher maximale Zeitraum wird durch Rechtsprechung bzw. Kommentare maximal zwischen zwei Beurteilungszeitpunkten als äußerstes angesehen, bei denen jeweils die Arbeitsunfähigkeit festgestellt wurde, ohne dass, während des nicht dokumentierten Zeitraums, automatisch auf Arbeitsfähigkeit „befunden" werden kann ( das ist keine weitere Frage, sondern Kern der Anfrage ).

Zur Erbringung der angefragten Leistung fordere ich Sie hiermit auf. Sollte Ihnen dies nicht Auftragsgemäß möglich sein, leiten Sie die Anfrage bitte an einen qualifizierten Kollegen weiter.

P.S.
Sie fragen in Ihrer Antwort: Warum jetzt nicht versichert ?
Das ist im SGB geregelt: 3 Monate „Nachwirkungsfrist" vorbei. Danach gelten die üblichen Eintrittsregelungen der GKV. Aber eigentlich sollten SIE doch hier auf Fragen antworten und nicht der Fragesteller !!!
Neben dem Ausbleiben des Krankengeldes, ginge es dann noch um Versicherungsbeitragsansprüche. Aber das ist, erst nach Klärung des ersten Punktes, ein weiteres Thema...

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 13.11.2011 | 17:52

Sehr geehrter Fragesteller,

ein Anwalt unterliegt nicht den Weisungen eines Mandanten. Die von Ihnen erteilte Weisung, ein bestimmtes Ergebnis zu erzielen, widerspricht nicht nur Gesetzen dieses Landes, sondern auch die Regelung der Plattform, nach der jeder Anwalt die gestellte Frage beantworten kann. Sie können nicht auf der einen Seite die Frage auf der Plattform aufstellen, auf der anderen Seite vorschrieben, welcher Anwalt diese zu beantworten hat. Wenn Sie einen solchen Anwalt suchen, nehmen Sie entweder Direktanfrage oder einen Anwalt vor Ort in Anspruch.

Ihre Einwände sind unerheblich. Die von Ihnen erwähnte § 6 AUR ist eine Richtlinie. Es handelt sich daher um eine Vorschrift, die keine Außenwirkung entfaltet. Sie gilt daher nicht für Sie, sondern für die Krankenkasse. Für Sie gilt das, was ich gesagt habe. Einen Umkehrschluss aus einer solchen Vorschrift zu ziehen, ist nicht möglich. Es geht um eine Vorschrift, die von Ärzten zu befolgen ist. Sie besagt auch lediglich, dass eine Bescheinigung nicht zu erteilen ist, nicht aber, dass der Beweis der Arbeitsunfähigkeit nicht mehr erbracht werden kann.

Wenn Sie eine solche Bescheinigung nicht vorlegen können, müssen Sie auf einer anderen Weise Ihre Arbeitsunfähigkeit belegen können. Dazu sagt auch die Richtlinie nichts aus.

Das nach Ihrer Beurteilung das gleiche für eine MDK-Einladung gälte, ändert an meiner Beurteilung nichts.


Die von Ihnen geäußerte Vermutungen über Unter-Druck-Stellen durch die Ärzte und dergleichen gehört nicht zu meiner anwaltlichen Tätigkeit. Es ist mir auch unbekannt. Tatsache ist, dass eine AU-Bescheingung einen Anscheinsbeweis über Ihren Inhalt erbringt. Wenn Sie eine solche nicht haben, bleiben sie beweispflichtig. Die Erbringung des Beweises ist nicht auf einen bestimmten Zeitraum beschränkt. Wenn ein Arzt vor Gericht aussagt, er können sich nach 10 Jahren erinnern, Sie waren arbeitsunfähig zu einer bestimmten Zeit und das Gericht ihm glaubt, so reicht das aus. Ich habe einen Fall gehabt, wo es um eine etwas andere Frage der Erwerbsfähigkeit ging, wobei die Beurteilung zwischen dem Vorliegen der Erwerbsfähigkeit und Beurteilung 11 Jahre auseinander lagen. Soviel vom "Kern der Frage". Einen Umkehrschluss kann es nicht geben, weil er dazu führen würde, dass die Krankenkasse zu beweisen hat, Sie waren infolge der Krankheit arbeitsunfähig. Das will sie ja auch nicht.

Ende der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger richtet sich nach § 190 SGB V, die Freiwilliger dann nach § 191 SGB V. Sie haben nicht mal gesagt, ob Sie freiwillig oder pflichtig versicher sind oder waren. Wenn Sie Ihre Fragen nicht formulieren können, eignet sich diese Plattform nicht für Sie. Es wäre sowieso eine nachgeschobene Frage, weil Sie natürlich nichts über die Dauer der Krankheit gesagt haben, sondern lediglich, dass sich die Krankenversicherung an Sie nach 4 Monaten gewandt habe.

Sie haben ein großer Problem, da Sie nur eingebildetes Wissen besitzen. Woher wollen Sie denn all das wissen? Sie tragen zahlreiche Meinungen oder Tatsachen, die Sie irgendwo gehört haben, und welche keinen Bestand haben. Die Antwort, so ich sie in der ersten Antwort verfasst habe, ist richtig.Im Kern ging es in der Antwort auf die Nachfrage aus meiner Sicht darum, Sie zu überzeugen, dass Sie nicht recht haben, und nicht um die Antwort auf die Fragen. Diese war schon anfangs gegeben worden.


Ihre Unhöflichkeit hat Ihnen dabei nicht viel geholfen. Den ausgelobten Betrag müssen Sie unabhängig davon zahlen.


Mit freundlichen Grüssen

Edin Koca
Rechtsanwalt

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