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Übernahme Heilmittelkosten

08.02.2011 18:24 |
Preis: ***,00 € |

Medizinrecht


Im letzten Jahr hatte einen Unfall und bekam innerhalb von 4 Wochen 2 verschiedene Beinschienen verschrieben: eine zur Ruhigstellung, wenig später eine zur Stabilisierung. Nach einer wenige Monate später notwendigen Operation musste mir im Krankenhaus eine weitere Beinschiene verordnet werden, da die beiden vorhandenen laut ärztlichem Attest zu diesem Zeitpunkt nicht zu gebrauchen waren. Die Kostenübernahme dieser letzten Beinschiene hat meine (gesetzliche) Krankenversicherung nach bereits von mir erfolgtem Widerspruch nun endgültig abgelehnt, mit folgender Begründung:
"... Nach § 33 SGB V haben versicherte Anspruch aus Versorgung mit Hilfsmitteln ...Der Begriff der erforderlichkeit im Einzelfall nimmt dabei Bezug auf die Grundsätze der Notwendigkeit und der Wirtschaftlichkeit aus §§ 2, 12 SGB V ... Bei Ihnen besteht ein Zustand, der der Behandlung bedarf. Die beantragte Kniebewegungsschiene stellt im Grunde nach ein (denkbares) Hilfsmittel im Sinne des § 33 Abs. 1 SGB V dar. ... Das beantragte Hilfsmittel ist jedoch nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet. Eine Kostenübernahme kann daher nicht erfolgen. ..."
Nun meine Frage: In wie weit ist es rechtens, daß ich die Kosten der Schiene übernehmen muss, nur weil mein Arzt eine Schiene gewählt hat, die nicht im Heilmittelverzeichnis steht (vgl.§ 12 SGB V Abs.(1))? Davon hat er mich vorher nicht in Kenntnis gesetzt. Habe ich Chancen die Kosten doch noch erstattet zu bekommen mit einer Klage gegen diesen Widerspruchsbescheid von Seiten meiner KV? Oder muß ich den damals zuständigen, mich behandelnden Arzt "zur Rechenschaft ziehen"?

Sehr geehrte Fragestellerin,

Ihre Frage möchte ich anhand des von Ihnen geschilderten Sachverhalts gerne wie folgt beantworten:

Es ist grundsätzlich gängige Praxis der Krankenkassen, dass nur Hilfsmittel erstattet werden, die in dem gängigen Hilfsmittelverzeichnis gem. § 139 SGB V gelistet sind. Hierzu ist u.a. eine enstprechende Hilfsmittelpositionsnummer erforderlich. Nur dort gelistet Hilfsmittel sind von der Krankenkassen als genehmigungsfähig anerkannt. Es gibt allerdings auch die Möglichkeit der Einzelfallentscheidung, in deren Rahmen auch Hilfsmittel genehmigt werden können, die nicht gelistet sind. Bei dieser Einzelfallprüfung geht es nach § 139 SGB V ebenfalls um die Gewährleistung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung des Versicherten. Die Krankenkasse bezieht hierbei immer auch den MDK zur Beurteilung einer etwaigen Genehmigung mit ein. Insbesondere im Rahmen des Widerspruchverfahrens wird hier ein entsprechendes Gutachten erfolgt sein. Die Ablehnung erfolgte letztlich nicht aufgrund fehlender medizinischer Erforderlichkeit. Diese wurde vielmehr anerkannt. Da die Krankenkassen aber grundsätzlich keine Hilfsmittel genehmigen, die nicht gelistet sind und hier auch die wohl getroffene Einzelentscheidung nicht zu einem gegenläufigen Ergebnis führte, musste der Widerspruch aufgrund der Krankenversicherungspraxis letztlich erfolglos bleiben.

Allerdings hat das Bundessozialgericht mehrfach entschieden (u.a. Urteil v 03.08.2006, B3 KR 25/05 R), dass der Leistungsauschluss von Hilfsmitteln, die nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind, der ständigen Rechtsprechung widerspricht. Das Hilfsmittelverzeichnis ist damit keine abschließende Liste. Genehmigungen müssen damit auch grundsätzlich dann möglich sein, wenn das betreffende Hilfsmittel nicht gelistet ist. Eine Ablehnung der Genehmigung Ihrer Beinschiene mit dem Argument, diese Beinschiene sei gerade nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet, halte ich daher für unzulässig. Es hätte hier eine Entscheidung getroffen werden müssen, die von diesem Umstand absieht und andere Kriterien zur Ablehnung des Hilfsmittels zugrunde legt.
Sie sollten die Krankenkasse auffordern, Ihnen Einsicht in das ggf. angefertigte und möglicherweise zur Entscheidung herangezogene Gutachten des MDK zu gewähren. Sollte daraus hervorgehen, dass das betreffende Hilfsmittel von Ihnen benötigt wurde, mag ein entsprechendes Gerichtverfahren für Sie positiv ausgehen können. Eine Abschätzung des Prozessrisikos kann umfänglich hier aber nicht geleistet werden, sondern bedürfte einer vertieften Rechtsberatung u.a. mit Berücksichtigung desetwaigen MDK-Gutachtens.
Eine „Kostentragung" durch den behandelnden Arzt mag schwer zu erreichen sein, da Ärzte i.d.R. das Hilfsmittel nur allgemein beschreiben. Die Entscheidung, welches Hilfsmittel letztlich aufgrund des Attest zur Anwendung kommt, erfolgt i.d.R. durch die Sanitätshäuser aufgrund der dort vorliegen Katalogen. Dabei sollte dem Patienten auch mitgeteilt werden, ob das ausgewählte Hilfsmittel im Hilfsmittelverzeichnis steht und damit grundsätzlich genehmigungsfähig durch die Krankenkasse ist. Ob hiermit eine etwaige Verletzung einer ggf. vertraglichen Aufklärungspflicht zu sehen ist, müsste unter Zugrundelegung der Einzelheiten beurteilt werden. Aber es ist grundsätzlich festzustellen, dass Sie als Versicherte ein erkennbares Interesse haben, im Rahmen einer entsprechenden Vereinbarung mit dem Sanitätshaus über ein nicht gelistetes Hilfsmittel und der damit zusammenhängenden Gefahr der Kostentragung durch Sie als Versichte, informiert zu werden. Eine Verletzung der entsprechenden Aufklärungspflicht kann somit nicht per se ausgeschlossen werden.

Ich hoffe, ich konnte Ihnen mit diesen Ausführungen eine erste Orientierung verschaffen. Hinweisen möchte ich noch darauf, dass dieses Forum nur eine erste rechtliche Einschätzung des von Ihnen geschilderten Sachverhalts leisten kann. Eine umfassende Rechtsberatung kann und soll hierdurch nicht ersetzt werden.

Mit freundlichen Grüßen,

Nachfrage vom Fragesteller 08.02.2011 | 19:52

Vielen herzlichen Dank für Ihre umfassende und informative Antwort.
Hier noch eine kurze Nachfrage: Verstehe ich Sie recht, wenn Sie mir raten, die Krankenkasse aufzufordern, mir Einsicht in das Gutachten des MDK zu gewähren, daß die KK mir das auch nicht verweigern kann und daß ich ein Recht auf Einsicht habe?

Nachfrage vom Fragesteller 08.02.2011 | 19:59

Vielen herzlichen Dank für Ihre umfassende und informative Antwort.
Hier noch eine kurze Nachfrage: Verstehe ich Sie recht, wenn Sie mir raten, die Krankenkasse aufzufordern, mir Einsicht in das Gutachten des MDK zu gewähren, daß die KK mir das auch nicht verweigern kann und daß ich ein Recht auf Einsicht habe?

Nachfrage vom Fragesteller 08.02.2011 | 20:01

Vielen herzlichen Dank für Ihre umfassende und informative Antwort.
Hier noch eine kurze Nachfrage: Verstehe ich Sie recht, wenn Sie mir raten, die Krankenkasse aufzufordern, mir Einsicht in das Gutachten des MDK zu gewähren, daß die KK mir das auch nicht verweigern kann und daß ich ein Recht auf Einsicht habe?

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 08.02.2011 | 20:09

Sehr geehrte Fragestellerin,

Vielen Dank für Ihre Nachfrage, die ich gerne wie folgt beantworten möchte:

Da ein solches MDK-Gutachten für Sie erheblichen Informationsgehalt für ein etwaiges gerichtliches Verfahren hätte, ist es erforderlich, dass Ihnen Einsicht (notfalls per anwaltlichem Schreiben) gegeben wird. Eine grundsätzliches Verweigerungsrecht von Seiten der Krankenkasse oder des MDK sehe ich nicht. Z.B. ist es auch im Rahmen von Fällen in der Pflegeversicherung üblich, dass Betroffene in diese Gutachten auch bereits zu Widerspruchszwecken einsehen. Ein Einsichtverweigerungsrecht besteht hier grundsätzlich nicht.

Ich hoffe, ich konnte mit diesen Ausführungen Ihre Nachfrage zufrieden stellend beantworten.

Mit freundlichen Grüßen,

K. Winkler, LL.M. (UOW, Australien)
Rechtsanwalt

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