Erstattung Heilmittelkosten durch Krankenkasse verweigert - was tun?

Sehr geehrter Ratsuchender,

vielen Dank für Ihre Anfrage, die ich gerne beantworte. Zunächst möchte ich darauf hinweisen, daß dieses Forum lediglich die Funktion hat, Ihnen einen ersten Überblick über die Rechtslage zu geben. Eine persönliche Beratung kann durch Ihre Anfrage nicht ersetzt werden.

Grundsätzlich gilt:
Nachfragen darf die KV nur, wenn entweder bei Antragstellung zum Versicherungsvertrag eine generelle Entbindung von der Schweigepflicht erteilt wurde, oder aber das entsprechende Formular - wie hier bei Ihnen - ausgefüllt wird.

Daher schickt der Versicherer seinem Kunden ein Formular und benennt darin auch den Arzt, der angefragt werden soll. Was da genau erfragt werden soll und warum die Anfrage erfolgen soll, das ist in diesem Schreiben noch nicht enthalten.

Grundlage für die Anforderung einer solchen Erklärung sind die so genannten „Obliegenheiten", welche die Mitwirkung des Versicherten bei der Leistungsprüfung regeln.

"Muß ich diese unterschreiben und kann mir die Versicherung die Physiotherapie verweigern?"

Theoretisch nicht, praktisch aber schon. Warum ist einfach erklärt.
Verweigert der Versicherte die Anforderung von ärztlichen Unterlagen oder die Beantwortung von Fragen durch den Arzt, so wird der Versicherer (zu recht) seine Leistungsprüfung nicht beenden können und eine Erstattung verweigern. So ist zwar der Versicherte in der Lage die Anfrage zu verhindern, dann wird er aber auch keine Erstattung bekommen und das ist schließlich Ihr Ziel.

Ich rate Ihnen jedoch zu einer Alternative:
Sie können anstelle der Erklärung auch die Fragen des Versicherers an den Arzt bekommen und selber zum Arzt bringen. Dieser beantwortet die Rückfragen und gibt Ihnen diese wieder mit oder schickt diese zu. Dann haben Sie zum einen eine Kopie, zum anderen haben Sie eine direkte Kontrollmöglichkeit. Aber: Das bedeutet mehr Aufwand als die Erklärung zu unterschreiben.

Der Arzt erteilt nun die entsprechende Auskunft, auf welchem der Wege auch immer und der Versicherer vergleicht die Angaben zu Vorerkrankungen, Vorschäden und Beginn der Erkrankungen mit den Angaben im Antrag. Manchmal ergeben sich aufgrund der Unterlagen auch weitere Rückfragen oder weiterer Klärungsbedarf. Dann geht es über den gleichen Weg in die „Runde 2".

Ob die Diagnose ausreicht, vermag ich nicht zu beurteilen, dies ist Aufgabe des ärztlichen Gutachtens. Ich rate Ihnen an Ihren Versicherer folgendes Schreiben aufzusetzen:



„Sehr geehrte Damen und Herren,

vielen Dank für Ihr Schreiben mit der Bitte zur Schweigepflichtsentbindung. Gern komme ich meiner vertraglichen Mitwirkungspflicht nach und veranlasse die Zusendung der entsprechenden Informationen.

Eine generelle Entbindung möchte ich aber nicht erteilen und wähle daher die vom Gesetzgeber vorgesehene Alternative. Bitte übersenden Sie mir daher Ihre Fragen an den Arzt, ich werde diese umgehend weiterleiten und Ihnen die entsprechenden Antworten auf Ihre Fragen auf dem Postwege zukommen lassen.

Vielen Dank für Ihr Verständnis."



Ich hoffe, meine Antwort hat Ihnen hinsichtlich einer ersten Einschätzung weitergeholfen.

Mit freundlichen Grüßen
-Philipp Wendel-
Rechtsanwalt