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Private Krankentagegeldversicherung / Obliegenheiten

28.07.2012 15:00 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwältin Maike Domke


Sehr geehrter Rechtsanwalt, sehr geehrte Rechtsanwältin,

Ich bin seit geraumer Zeit Dienstunfähig geschrieben und beziehe Krankentagegeld aus meiner privaten Krankenvollversicherung. In der Zwischenzeit war ich bei zwei, vom Versicherer beauftragten Gutachten eines nachuntersuchenden Arztes. Dieser hat, zuletzt am 24.07.2012, weitere Arbeitsunfähigkeit ausgesprochen und ist somit meinem behandelnden Arzt gefolgt.

Beim letzten Gespräch erwähnte er dass er, um diagnostisch weiterzukommen, einen Aufenthalt in einer Universitätsklinik für sinnvoll hält und dieses dem Versicherer mitteilen wird (Bildung eines weiteren diagnostischen Unterbaus).

Heute erreichte mich folgendes Schreiben meines Versicherers, dass ich hier auszugsweise aufführe, damit Sie sich ein Bild zu meinen eigentlichen Fragen machen können:

…..Des weiteren sollten Berichte über die ehemals diagnostizierte „ZZZZZ" beigebracht werden.

Ihnen wurde eine stationäre Behandlung in einer Universitätsklinik, die alle Spezialgebiete abdeckt, empfohlen. Mit diesem Vorschlag waren Sie einverstanden.

Wir bitten Sie daher sich zeitnah um die Aufnahme in einer entsprechenden Klinik zu bemühen.

Vorsorglich weisen wir in diesem Zusammenhang darauf hin, dass nach §9 Abs.4 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung (Musterbedingungen 2009 - MB/KT 2009) der Versicherte für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit zu sorgen hat. Er hat insbesondere die Weisungen des Arztes gewissenhaft zu befolgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind. Der Versicherer ist mit der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn die o.g Obliegenheit verletzt wird…..

Zitat Ende

Fakt ist, dass ich mich dauerhaft in ärztlicher Behandlung befinde und u.a eine wichtige Behandlung bei einem Zahnarzt Anfang August geplant ist. Diese Behandlung endet voraussichtlich Ende August, die entsprechenden Termine wurden vereinbart. Ich erhoffe mir von dieser Behandlung einer Verbesserung meiner Beschwerden. Der Gutachter wurde darüber informiert.

Fakt ist auch, dass ich grundsätzlich mit einer Aufnahme in einer Uniklinik einverstanden bin und dies dem Gutachter mitgeteilt habe.

Meine Fragen die sich aus diesem Sachverhalt ergeben wären folgende:

1)Muss ich dem Versicherer Berichte der ehemals diagnostizierten „ZZZZZ" zur Verfügung stellen?

1a) Kann ein nicht befolgen zur Streichung des Tagegeldes führen?

2)Muss ich der Empfehlung des Gutachters sofort (zeitnah) oder überhaupt Folge leisten obwohl in Kürze eine wichtige Behandlung mit mehreren Terminen (siehe oben) eingeräumt ist von der ich mir Linderung verspreche?

2a) Kann ein nicht befolgen zur Streichung des Tagegeldes führen?

Ich folge den Weisungen meines behandelnden Arztes gewissenhaft und Unterlasse alle Handlungen die meiner Genesung hinderlich wären. Aus diesem Zusammenhang ergibt sich meine vorletzte Frage:

3) Gilt der Gutachter im Sinne der AVB als Arzt der Anweisungen erteilen darf und führt dies bei nicht befolgen zur Leistungsfreiheit des Versicherers?

Ich verstehe die AVB so, dass ich eigentlich nur meinen behandelnden Ärzten Folge leisten muss und sehe die Ausführungen daher als Empfehlung.

4)Beim zweiten und bisher letzten Gutachten erwähnte der Gutachter, dass er nicht verstehen würde warum ich so schnell wieder bei ihm bin und das er, sollte ich in Kürze das dritte mal bei ihm sein, nicht wieder die Arbeitsunfähigkeit aussprechen würde, sondern die Berufsunfähigkeit.

Ich fand diese Aussage befremdlich, denn es ist schon merkwürdig dass er das Ergebnis einer eventuell dritten Begutachtung bereits bei der zweiten kannte.

Es wäre schön, wenn Sie hier auch Ihre Ansicht der Dinge mitteilen würden. Ich bin im Besitz der Begutachtung in Form eines Tonbandes und kann diese Aussage im zweifelsfall auch beweisen.

Über eine Beantwortung meiner Fragen wäre ich dankbar. Es ist sehr wichtig für mich hier Rechtssicherheit zu erlangen und nicht über eine tatsächliche Obliegenheitsverletzung zu stolpern.

Vielen Dank.


Sehr geehrter Ratsuchender,

vielen Dank für Ihre Anfrage, die ich im Rahmen einer Erstberatung wie folgt beantworten möchten:

1)Muss ich dem Versicherer Berichte der ehemals diagnostizierten „ZZZZZ" zur Verfügung stellen?

Sie müssen gar nichts. Allerdings ist es in der Regel in den Vetragsbedingungen mit der Privaten Krankenversicherung so geregelt, dass Sie in bestimmten Punkte Mitwirkungspflichten haben bzw. die KK – gerade die Privaten sind hier sehr schnell – Ihnen Leistungen streicht, weil nicht alle zur Ermittlung des Sachverhalts erforderlichen Umstände mitgeteilt bzw. zur Verfügung gestellt wurden.

1a) Kann ein nicht befolgen zur Streichung des Tagegeldes führen?

Ja, unter Umständen schon. Siehe oben..

2)Muss ich der Empfehlung des Gutachters sofort (zeitnah) oder überhaupt Folge leisten obwohl in Kürze eine wichtige Behandlung mit mehreren Terminen (siehe oben) eingeräumt ist von der ich mir Linderung verspreche?

Das kommt ein bisschen darauf an. Aus Erfahrung weiß ich, dass der Sachverhalt oft nicht umfassend genug dargestellt wird. Anscheinend hat Ihre Krankenkasse die Befürchtugn, dass Sie Anordnungen der behandelnden Ärzte nicht Folge leisten, anders ist der Hinweis in dem Schreiben schwer zu erklären. Ich würde daher UNBEDINGT und NUR in Absprache mit der KK eine andere Behandlung als die empfohlene durchführen.

2a) Kann ein nicht befolgen zur Streichung des Tagegeldes führen?

Auch hier ja, da das Nichtbefolgen von ärztlichen Anweisungen dazu führen kann, dass die Widerherstellung Ihrer Arbeitskraft hinausgezögert wird, was nicht nötig wäre. Dafür muss die KK dann nicht aufkommen.

Ich folge den Weisungen meines behandelnden Arztes gewissenhaft und Unterlasse alle Handlungen die meiner Genesung hinderlich wären. Aus diesem Zusammenhang ergibt sich meine vorletzte Frage:

3) Gilt der Gutachter im Sinne der AVB als Arzt der Anweisungen erteilen darf und führt dies bei nicht befolgen zur Leistungsfreiheit des Versicherers?

Ich verstehe die AVB so, dass ich eigentlich nur meinen behandelnden Ärzten Folge leisten muss und sehe die Ausführungen daher als Empfehlung.

Auch hier kommt es ein wenig auf die Vorgeschichte an. Wenn die Behandlungsmethoden, denen Sie sich in der Vergangenheit unterzogen haben, keine oder nur eine geringfügige Besserung gebracht haben und die KK den Gutachter auch aus diesem Grunde eingeschaltet hat, handelt es sich nicht um eine bloße Empfehlung, sondern sollte befolgt werden.

4)Beim zweiten und bisher letzten Gutachten erwähnte der Gutachter, dass er nicht verstehen würde warum ich so schnell wieder bei ihm bin und das er, sollte ich in Kürze das dritte mal bei ihm sein, nicht wieder die Arbeitsunfähigkeit aussprechen würde, sondern die Berufsunfähigkeit.

Diese Aussage finde ich auch befremdlich, da er ja einen konkreten Auftrag hat, nämlich die Beurteilung Ihrer Arbeitsfähigkeit. Er weiß wahrscheinlich nicht, warum er sie immer wieder begutachten soll und damit er Sie „los wird", spricht er die Berufsunfähigkeit aus. Ander kann ich mir das nicht erklären.

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegeben Informationen verbindlich wie folgt beantworten:


Nachfrage vom Fragesteller 28.07.2012 | 20:31

Sehr geehrte RA Domke,

erst einmal vielen Dank für die Auskunft, ich habe aber noch eine Nachfrage....

Sie schrieben:

Diese Aussage finde ich auch befremdlich, da er ja einen konkreten Auftrag hat, nämlich die Beurteilung Ihrer Arbeitsfähigkeit. Er weiß wahrscheinlich nicht, warum er sie immer wieder begutachten soll und damit er Sie „los wird", spricht er die Berufsunfähigkeit aus. Ander kann ich mir das nicht erklären.

Sollte es in einigen Wochen so sein das ich wieder zum Gutachten muss und er seine Ankündigung wahr macht, kann ich dann dagegen vorgehen?

Habe ich aufgrund dieser Aussage in Verbindung mit dem Tonband eine höhere Chance auf Erfolg?

Es wirkt auf mich wie eine Absprache zwischen PKV und dem Gutachter. Ich bin der Meinung das ich, sofern nicht alle notwendigen, medizinischen Maßnahmen ausgeschöpft sind, völlig Arbeitsunfähig bin, aber noch nicht Berufsunfähig.

Ich habe in Ihren weiteren Rechtsberatungen (anderer Mandant) soeben gelesen, dass bei Feststellung des Gutachters 6 Monate weitergezahlt wurde. Ihre andere Mandantin war ebenfalls BU geschrieben wurden und PKV versichert. Warum ist das bei mir nur 3 Monate, obwohl alles andere identisch ist?

Auch wenn dies nun im Grunde genommen eine weitere Frage ist, würde ich mich freuen wenn Sie mir hier trotzdem eine kurze Antwort geben würden. Ich danke Ihnen vielmals.

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 30.07.2012 | 09:56

Sehr geehrter Ratsuchender,

das heißt Sie möchten eine Erwesunfähigkeit nicht?
Wenn dem so ist, würde ich die KK, ggf unter Zuhilfenahme des Tonbandes über den Gutachter "aufklären". Dann wird sich ja zeigen, ob es eine Absprache ist, was ich eigentlich nicht glaube.

Wehren können Sie sich eigentlich nicht, es sei denn, es handelt sich um eine Erkrankung, bei der die Diagnose auch auf Ihren Angaben fusst.

Wenn Sie krank sind, aber Aussicht aud Heilung besteht, kann man Sie nicht erwerbsunfähig schreiben. Sie sollten dann ein Zweitgutachten in Betracht ziehen. Ihnen steht in dieser Situation das maximale Krankengeld zu.

Wenn Sie weiteren Beratungsbedarf haben, stehe ich Ihnen zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen
Maike DOmke
- Rechtsanwältin -

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