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Nahtlosigkeit auch für privat Versicherte?


16.11.2017 10:11 |
Preis: 100,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht



Sehr geehrte Damen und Herren,

als gesetzlich Versicherter hat man nach langem Krankengeldbezug und anschließender Aussteuerung Anspruch auf ALG1 im Rahmen der sog. Nahtlosigkeit trotz bestehenden (ruhenden) Arbeitsverhältnis - entsprechende ALG1 Ansprüche und ein Antrag Reha/EMR bei der DRV vorausgesetzt.

Lange Google Suche verlief erfolglos, daher stellen sich mir als privat Versicherter und langjährigen Angestellter oberhalb Beitragsbemessungsgrenze aktuell folgende Fragen (die stark voneinander abhängig sind):

1. Falls die PKV das Krankentagegeld einstellt habe ich ebenfalls den o.g. ALG1 Anspruch im Rahmen der Nahtlosigkeit? Die PKV zahlt ja offensichtlich ALV-Beiträge während des Bezugs von Krankentagegeld.
Falls kein Anspruch Nahtlosigkeit würde mich interessieren warum die PKV ALV Beiträge zahlt.
Was gibt es ggf. beim Grund der Beendigung von Krankentagegeld (berufsunfähig/(teilweise) arbeitsfähig zu beachten? Würde der Bezug einer privaten BU Rente ggf. stören? Würde ein bestehendes Arbeitsverhältnis stören?
Berechnung Höhe ALG1 (tatsächlich vs. fiktiv) wäre abhängig wie lange man zuvor KTG bezogen hat, soweit klar.

2. Angenommen man hat Anspruch auf ALG1, dann würde man versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenkasse werden? Ggf. dann sogar Familenversicherung ( Ehefrau mit geringem aber versicherungspflichtigem Einkommen/ Ggf. Anwartschaft PKV ist mir klar.

3. Angenommen man wird bei Bezug ALG1 Mitglied GKV und ist weiterhin arbeitsunfähig wie sieht es mit einem Anspruch Krankengeld aus? Beendet wurde zuvor ja nur das KTG der PKV.

Vielen Dank und mit freundlichen Grüßen



Einsatz editiert am 20.11.2017 09:27:25
Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen unter Berücksichtigung Ihres Einsatzes nach erster summarischer Prüfung der Rechtslage wie folgt beantworten:

Sie sind Mitglied in einer privaten Krankenversicherung, welche auch die Leistung Krankentagegeld umfasst und erwägen aufgrund ihrer Krankheit einen Antrag auf Bewilligung einer Erwerbsminderungsrente in der gesetzlichen Rentenversicherung. Nun fragen sie sich, ob Sie während einer etwaigen Übergangszeit, einen Anspruch auf Leistung sogenannten Arbeitslosengeldes 1 im Rahmen der so genannten Nahtlosigkeitsregelung hätten.

1. Anspruch auf ALG 1 gem. § 145 SGB III auch bei privater Krankenversicherung
Soweit die Voraussetzungen des § 145 SGB III vorliegen, ergibt sich ein Anspruch auch bei Vorliegen einer privaten Krankenversicherung, da es sich um eine Leistung im Rahmen der Arbeitslosenversicherung handelt, die bezweckt Übergangszeiten zwischen Beantragung und Bewilligung einer Erwerbsminderungsrente der gesetzlichen Rentenversicherung zu überbrücken.

Die wichtigste Voraussetzung ist das Vorliegen eines Krankheitsbildes, welches einer Erwerbsminderung, also einer objektiven Leistungsminderung in Ihrer Person, entspricht. Nach der Vorschrift darf ein Antragsteller allein deswegen nicht arbeitslos sein, d.h. dem Arbeitsmarkt nicht zur Verfügung stehen, weil seine Leistungsfähigkeit mehr als 6 Monate gemindert ist und aus diesem Grund eine versicherungspflichtige Tätigkeit im Rahmen von min. 15 Stunden wöchentlich, nicht aufgenommen werden kann. Des Weiteren darf die verminderte Erwerbsfähigkeit im Sinne der gesetzlichen Rentenversicherung noch nicht festgestellt sein.

Liegt bei Ihnen also eine Erwerbsminderung vor und die eigentlich zuständige gesetzliche Rentenversicherung hat diese aber noch nicht festgestellt, haben Sie, einfach ausgedrückt, ausnahmsweise einen Anspruch nach § 145 Abs. 3 SGB III, denn diese Übergangszeiten sollen grundsätzlich nicht vorkommen.

2. Leistung nur bei objektivem Vorliegen einer Erwerbsminderung
Voraussetzung ist allerdings wie dargestellt, genauso wie bei einem Rentenanspruch, das Vorliegen einer Erwerbsminderung. Letztlich kommt es also auf die medizinische Beurteilung Ihrer Krankheit an und ob aus dieser eine Erwerbsminderung folgt.

Im Rahmen des Anspruchs wird von der Behörde wie beim "normal" Anspruch auf Arbeitslosengeld 1 die versicherungsrechtlich erforderliche Anwartschaftszeit geprüft, d. h. die Frage, ob während der letzten 2 Jahre vor Anspruchsbeginn mindestens 12 Monate Versicherungszeit nachgewiesen werden können. Nach Ihren Schilderung stünde diese Voraussetzung einem Anspruch nicht entgegen, weshalb ein Leistungsanspruch bei Ihnen vorliegen dürfte.

Allerdings müssen Sie sich grundsätzlich persönlich arbeitslos melden, d.h. vor Ort bei der zuständigen Behörde vorstellig werden. Anderes gilt nur, wenn Sie gerade aufgrund Ihrer Erwerbsminderung (Krankheit) nicht bei der Behörde vorsprechen können (z.B. andauernder Krankenhausaufenthalt).

Letztlich ist wichtig, dass Sie bei vorliegender, d.h. ärtzlich festgestellter Resterwerbsfähigkeit Ihre Arbeitsbereitschaft und damit auch Ihre Eigenbemühungen, nicht von vornherein ausschließen. Sollten Sie deshalb, wenn auch nur in sehr geringem Umfang noch arbeitsfähig sind (z.B. noch 5 Wochenstunden), sollten Sie sich nicht kategorisch gegen das Angebot einer dementsprechenden Stelle aussprechen.

Auch ein ruhendes Arbeitsverhältnis ist unschädlich, soweit Ihr Arbeitgeber Ihnen keinen leistungsgerechten Arbeitsplatz mehr anbieten kann und faktisch kein Beschäftigungsverhältnis mehr besteht.

3. Pflichtversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung mit Befreiungsrecht oder Weiterversicherung in der privaten Krankenversicherung
Die Pflicht für Sie, sich in der gesetzlichen Krankenversicherung zu versichern, würde sich aus dem Gesetz nicht zwangsläufig ergeben. Sie hätten die Möglichkeit, in die gesetzliche Krankenversicherung zu wechseln, wenn Sie weniger als 55 Jahre alt sind. In diesem Fall würden Sie grundsätzlich automatisch in die gesetzliche Krankenversicherung wechseln, wenn Sie sich nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung befreien lassen.

4. Ansprüche nach Nahtlosigkeitsregelung und Anspruch auf Krankengeld schließen sich aus
Da die sog. Nahtlosigkeitsregelung gerade bezweckt, eine Lücke zwischen der Leistung von Krankengeld und der Leistung einer Erwerbsminderungsrente zu überbrücken, schließen sich diese beiden Leistungen aus. Deshalb hätten Sie nach Beantragung von Leistungen gem. § 145 Abs. 3 SGB III und Bewilligung grundsätzlich keinen Anspruch auf Krankengeld. Eine unwahrscheinliche Ausnahme könnte sich nur bei fälschlicherweise bewilligter Leistung nach der Nahtlosigkeitsregelung ergeben, obwohl dem Grunde nach ein Anspruch auf Krankengeld vorlag.


5. "Falls die PKV das Krankentagegeld einstellt habe ich ebenfalls den o.g. ALG1 Anspruch im Rahmen der Nahtlosigkeit?"
Liegen die oben dargestellten Voraussetzungen vor, dann besteht ein solcher Anspruch. Somit kommt die Leistung auch für Sie als privat krankenversicherte Personen in Betracht.

6. "Was gibt es ggf. beim Grund der Beendigung von Krankentagegeld (berufsunfähig/(teilweise) arbeitsfähig zu beachten?"
Entscheidend für eine Leistung nach § 145 Abs. 3 SGB III ist, dass Sie nur deshalb dem Arbeitsmarkt nicht zu Verfügung stehen, weil Sie wegen einer mehr als 6-monatigen Minderung Ihrer Leistungsfähigkeit, keine versicherungspflichtige Beschäftigung im Umfang von min. 15 Stunden unter üblichen Arbeitsmarktbedingungen ausüben können. Sollte eine Zahlung von weiteren Krankentagegeldes aus anderen Gründen, als dem Ablauf der maximalen Bezugsdauer unterblieben sein, sollte ggf. zunächst diese Entscheidung der Krankenversicherung angegriffen werden.

7. "Würde der Bezug einer privaten BU Rente ggf. stören?"
Nein, grundsätzlich wird nur Erwerbseinkommen bei der Arbeitslosenversicherung angerechnet.

8. "Würde ein bestehendes Arbeitsverhältnis stören?"
Nein, auch ein ruhendes Arbeitsverhältnis steht dem Anspruch grundsätzlich nicht entgegen, solange faktisch kein Beschäftigungsverhältnis mehr besteht.

9. "Angenommen man hat Anspruch auf ALG1, dann würde man versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenkasse werden?"
Nein, nicht automatisch. Dies geschieht nur, wenn Sie unter 55 Jahre alt sind und sich nicht von der Krankenversicherung der Arbeitslosen befreien lassen. Das bedeutet für Sie, wenn Sie weniger als 55 Jahre alt sind, können Sie sich mit Nachweis einer 5 jährigen Versicherung in der privaten Krankenversicherung vor der Arbeitslosigkeit von der gesetzlichen Krankenversicherung befreien lassen. Andernfalls werden Sie gesetzlich versichert. Hierfür müssen Sie jedoch die gesetzliche Frist einhalten. Wenn Sie über 55 Jahre alt sind und in den letzten 5 Jahren vor der Arbeitslosigkeit in der privaten Krankenversicherung versichert waren, müssen Sie grundsätzlich in der privaten Versicherung versichert bleiben.

Zusammenfassend sollte in Ihrem Fall ein Anspruch auf Leistungen gem. § 145 Abs. 3 SGB III im Fall einer festgestellten Erwerbsminderung bestehen.

Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Da mein erstes Ziel immer die vorbehaltslose Mandantenzufriedenheit ist, würde ich mich über eine Bewertung mit fünf Sternen freuen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.


Mit freundlichen Grüßen


Pascal Gratieux, LL.M. (Köln/ Paris 1)
Rechtsanwalt

Nachfrage vom Fragesteller 21.11.2017 | 08:56

Sehr geehrter Herr Gratieux ,

herzlichen Dank für die sehr ausführliche und informative Antwort, jedoch ergeben sich eine Nachfragen.

1. Sie weisen § 145 SGB III im Zusammenhang mit einer objektiven Leistungsminderung hin.
Da sie den Leistungsanspruch grundsätzlich bejahen, dürfte die Leistungsminderung, welche vom Ärztlichen Dienst der AfA festzustellen wäre, jedoch m.E. Grundsätzlich nicht grundsätzlich leistungsrelevant sein, d.h. selbst wenn der ÄD der AfA zur Ansicht gelangen würde ich wäre noch x Stunden arbeitsfähig, müsste mir ALG1 ohne § 145 SGB III genehmigt werden solange ich mich mit meiner Restleistung der Vermittlung zur Verfügung stelle? In diesem Fall wäre mir klar, dass dann das „übliche Prozedere" im Rahmen ALG1 auf mich zukommen würde, mir geht es aber in erster Linie um nahtlose finanzielle Sicherheit.
Vgl. auch meine ursprüngliche Frage bzgl.:
Was gibt es ggf. beim Grund der Beendigung von Krankentagegeld (berufsunfähig/ teilweise arbeitsfähig) zu beachten? In beiden Fällen würde die PKV das KTG beenden.
Es gibt m.E. nur die o.g. Beendigungsgründe, eine zeitliche begrenzte Bezugsdauer ist nicht vorgesehen.

2. Sie schreiben:
„Sollten Sie deshalb, wenn auch nur in sehr geringem Umfang noch arbeitsfähig sind (z.B. noch 5 Wochenstunden), sollten Sie sich nicht kategorisch gegen das Angebot einer dementsprechenden Stelle aussprechen."
→ Subjektiv klar, aber hier sehe ich ein Risiko, dass mir dann ALG1 dann nur anteilig bezahlt wird, da ich ja „nur noch wenig/Teilzeit arbeiten will", obwohl zuvor Versicherungsbeiträge für Vollzeit bezahlt wurden. Sehe ich das Risiko falsch?

3. Sie haben absolut Recht, mein Alter hätte ich zwingend mit angeben sollen. Trotzdem danke für die Darstellung der beiden Varianten. Ich bin weit unter 55, eine Pflichtversicherung in der GKV wäre erwünscht.

4. Könnten Sie bitte noch auf meine ursprünglich letzte Frage eingehen:
Angenommen man wird bei Bezug ALG1 Mitglied GKV und ist weiterhin arbeitsunfähig wie sieht es mit einem Anspruch Krankengeld aus? Beendet wurde zuvor ja nur das KTG der PKV.
Also was würde passieren wenn ich die AU-Bescheinigung bei der AfA abgegeben würde und die AfA ordnungsgemäß nach 6 Wochen das ALG1 einstellt?

Vielen Dank und mit freundlichen Grüßen

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 22.11.2017 | 18:43

Sehr geehrter Fragesteller,

auch Ihre Nachfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen unter Berücksichtigung Ihres Einsatzes nach erster summarischer Prüfung der Rechtslage wie folgt beantworten:

Zu 1.:

Wie bereits dargestellt ist es so, dass Krankentagegeld (Krankengeld) nicht parallel zu einer Nahtlosigkeitsleistung gem. § 145 Abs. 3 SGB III gezahlt wird, da diese Leistung gerade eine Lücke für diejenigen schließen soll, die weder einen Anspruch auf Krankengeld (Krankentagegeld) haben, noch bisher die Leistung einer Erwerbsminderungsrente bewilligt bekommen haben.

Soweit also Ihre private Krankenversicherung Krankentagegeld zahlt bzw. Sie einen Anspruch auf Zahlung haben, haben Sie grundsätzlich keinen Anspruch auf Zahlung von ALG 1.

Der Grund der Beendigung der Zahlung von Krankentagegeld ist rechtlich gesehen grundsätzlich irrelevant für die Frage einer Leistung gem. § 145 Abs. 3 SGB III, allerdings dürfte es schwieriger sein, die Leistung bewilligt zu bekommen, wenn Ihre private Krankenversicherung die Leistung wegen teilweiser (über 15 Wochenstunden) Erwerbsfähigkeit einstellt, da die Behörde die Entscheidung auch auf Grundlage der Aktenlage trifft und eine derartige Einschätzung der privaten Krankenversicherung wenig förderlich für Ihren Anspruch wäre. Allerdings ist es wichtig herauszustellen, dass es auf die tatsächliche medizinische Lage ankommt und eine abweichende medizinische Begutachtung grundsätzlich auch widerlegt werden kann. Das gilt ebenso für eine Begutachtung des ärztlichen Dienstes. Deshalb kommt es wie bereits dargestellt darauf an, ob bei Ihnen objektiv (in Wirklichkeit) eine Erwerbsminderung vorliegt, die bewiesen werden kann und wird.

Wenn Sie dagegen noch mehr als im Umfang von 15 Wochenstunden erwerbsfähig sind, dann kommt ein "normaler" Anspruch auf Arbeitslosengeld 1 in Betracht, aber natürlich nur im Falle der Arbeitslosigkeit. Auch hier kommt es zwar auf das faktische Arbeitsverhältnis an, aber Sie müssten in diesem Fall Ihrem Arbeitgeber wohl zunächst die Leistung in dem Umfang anbieten, in welchem Sie sie tatsächlich erbringen können und nur im Falle der Ablehnung würde die Behörde von einer Arbeitslosigkeit ausgehen, welche Sie zur Zahlung von Arbeitslosengeld berechtigen würde.

Zu 2:

Das von Ihnen genannte Risiko einer Teilbewilligung aufgrund von teilweiser Erwerbsfähigkeit, besteht im Rahmen eines Anspruches gem. § 145 Abs. 3 SGB III nicht, da die objektive Erwerbsminderung gerade Voraussetzung für den Anspruch ist.

Zu 3:

In Ihrem Fall würde sich demnach grundsätzlich ein Wechsel in die Gesetzliche Krankenversicherung vollziehen.

Zu 4:

Die von Ihnen angenommene Konstellation, dass Sie zunächst ALG 1 bewilligt bekämen und anschließend Krankengeld bekommen, kommt in Ihrer Konstellation nur in Betracht, wenn eine Erwerbsfähigkeit noch über der 15 Wochenstunden-Schwelle besteht und Ihr Arbeitgeber dennoch eine Weiterbeschäftigung ablehnt. In diesem Fall würde die Behörde nach einer Prüfung und Bewilligung von ALG 1 auch Krankengeld bewilligen, wenn die Voraussetzungen bei Ihnen dafür vorliegen. Dass Sie vorher bereits KTG in der PKV bekamen, wäre also kein Ausschlusskriterium.

Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich weiterhin für das entgegengebrachte Vertrauen. Wenn Sie mit der Beratung voll zufrieden waren, würde ich mich sehr freuen, wenn Sie bei nächster Gelegenheit eine Direktanfrage erwägen würden. Bei fortbestehender Unklarheit in Bezug auf die ursprüngliche Frage, schreiben Sie mir bitte eine Nachricht per E-Mail. Wir finden sicher eine Lösung.

Mit freundlichen Grüßen

Pascal Gratieux, LL.M. (Köln/ Paris 1)
Rechtsanwalt

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