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Habe ich wirklich keinen Anspruch auf Krankentagegeld?

| 22.05.2013 17:15 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Folgender Fall:
- Habe in 2007 bei der DKV eine Krankentagegeldvers. abgeschlossen (Tarif GTS 43).
- Komplizierte subkapitale Humerusfraktur mit stationärem KH-Aufenthalt
- Arbeitsunfähig vom 10.07.2012 bis 14.10.2012
- Ab 43. Tag Krankentagegeld erhalten
- Am 29.04.2013 erneuter stationärer KH-Aufenthalt zur Entfernung von Metall u Schrauben
- Arbeitsunfähig vom 29.04.2013 bis 13.05.2013

Frage:
Obwohl ich infolge derselben Krankheit/Unfall arbeitsunfähig war, behauptet die DKV telefonisch, dass die "tariflich vereinbarte Karenzzeit" von 43 Tagen vorgenommen wurde (wieder von vorne läuft) und es daher zu keiner Auszahlung von Krankentagegeld kommt.
Ich kann nirgendwo eine Vereinbarung entdecken, dass die Karenzzeit bei derselben Krankheit erneut zu laufen beginnen soll.
Habe ich wirklich keinen Anspruch auf Krankentagegeld?

Sehr geehrter Fragesteller,

vielen Dank für die Anfrage. Vorweg möchte ich Sie darauf aufmerksam machen, dass dieses Forum dafür gedacht ist, einen ersten Eindruck zu der Rechtslage zu vermitteln. Durch Weglassen oder Hinzufügen von wesentlichen Teilen des Sachverhalts kann es durchaus zu einer anderen rechtlichen Beurteilung kommen.

Eine Anrechnung der Karenzzeit müsste sich aus Ihrem Versicherungsvertrag ergeben. Nach § 4 Abs. 1 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Krankentagegeldversicherung ergeben sich Höhe
und Dauer der Versicherungsleistungen
aus dem Tarif mit Tarifbedingungen.

Es gibt einige Versicherungen, die eine Anrechnung der Karenzzeit bei derselben Krankheit geregelt haben. Eine solche Regelung könnte folgendermaßen aussehen: "Das versicherte Krankentagegeld wird von dem im Tarif festgelegten Zeitpunkt an gezahlt. Der Zeitraum bis dahin ist die Karenzzeit. Tritt innerhalb von 6 Monaten nach dem Ende einer Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit oder Unfallfolge erneut Arbeitsunfähigkeit ein, so werden die in den letzten 12 Monaten vor Beginn der erneuten Arbeitsunfähigkeit nachgewiesenen Zeiten der Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit oder Unfallfolge auf die jeweilige Karenzzeit angerechnet. Steht die Krankheit, obgleich sie denselben Krankheitsbegriff beinhaltet, in keinem ursächlichen Zusammenhang mit der vorangegangenen, erfolgt keine Anrechnung auf die Karenzzeit."

Soweit ich es finden konnte, hat die DKV eine solche Regelung nicht in Ihre Versicherungsbedingungen aufgenommen. Dann würde die Karenzzeit leider erneut eintreten. Sie können mir Ihre Versicherungsbedingungen aber gern per Mail zukommen lassen. Dann schaue ich noch einmal drauf.

Es tut mir leid, dass ich Ihnen keine positivere Antwort geben kann, hoffe aber dennoch, Ihnen mit meiner Antwort weitergeholfen zu haben. Sollte Ihnen noch etwas unklar sein, dürfen Sie gerne die kostenlose Nachfragemöglichkeit nutzen. Wenn Sie zufrieden sind, würde ich mich über eine positive Bewertung freuen.

Mit freundlichen Grüßen
Yvonne Bellmann
Rechtsanwältin

Nachfrage vom Fragesteller 23.05.2013 | 00:18

Ich sende Ihnen die Versicherungsbedingungen gerne per Mail zu. Ich kann nichts derartiges finden. Sie urteilen abschlägig. Ein anderer RA in diesem Forum zum gleichen Thema sieht den m.E. gleichgelagerten Fall wie folgt positiv:

...
Der Anspruch auf Krankentagegeld aus einer privaten Krankentagegeldversicherung richtet sich nach den „Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung (MB/KT)"
In § 1 Abs 2 bis dort folgendes geregelt:
Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund keine Arbeitsunfähigkeit und keine Behandlungsbedürftigkeit mehr bestehen. Eine während der Behandlung neu eingetretene und behandelte Krankheit oder Unfallfolge, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird, begründet nur dann einen neuen Versicherungsfall, wenn sie mit der ersten Krankheit oder Unfallfolge in keinem ursächlichen Zusammenhang steht.
Was Sie gelesen haben sind Ausführungen zum sogenannten „fortgesetzter Versicherungsfall".
Dieser liegt vor, wenn zwar Unterbrechungen der Arbeitsunfähigkeit vorliegen, aber fortlaufend Behandlungsbedürftigkeit besteht. Eine im Tarif vereinbarte Karenzzeit wäre dann nicht erneut anzurechnen.

Ob ein fortgesetzter Versicherungsfall vorliegt, bestimmt sich an § 1 Abs. 2 S. 2 MB/KT, wonach das Ende des Versicherungsfalles den Zeitpunkt vorliegt, in dem nach medizinischem Befund keine Arbeitsunfähigkeit und keine Behandlungsbedürftigkeit mehr bestehen.
Beider ist also gefordert: das Nichtmehrbestehen der Arbeitsunfähigkeit plus das Nichtmehrbestehen der Behandlungsbedürftigkeit.
In Ihrem Fall muss genau ermittelt werden: War lediglich die Arbeitsunfähigkeit, nicht aber die Behandlungsbedürftigkeit beendet?
Dann handelt es sich um denselben Versicherungsfall und es müsste nicht gewartet werden.
Oder war in Ihrem Fall nicht nur die Arbeitsunfähigkeit beendet, sondern auch die Behandlungsbedürftigkeit entfallen?
Sie schreiben, dass die Ursache der Krankschreibung jedes Mal die gleiche war.

Damit die Karenzzeit nicht erneut von vorne beginnt, müsste ein Arzt bestätigen, dass trotz Ende der Arbeitsunfähigkeit außerhalb des 24.9.bis 5.10.2012 vom 9.11 bis 23.11.2012 und vom 5.12.2012 bis 1.2.2013 gleichwohl noch eine Behandlungsbedürftigkeit wegen derselben Erkrankung bestand.

Attestiert der Arzt jedoch, das nach Ende der Krankschreibungen jeweils auch die Behandlungsbedürftigkeit geendet hat, handelt es sich bei einem Wiederauftreten der Krankheit um einen neuen Versicherungsfall. Dies gilt dann selbst dann, wenn ein ursächlicher Zusammenhang mit den früheren Erkrankungen bestand.

Mein Chefarzt bescheinigt mir gerne, dass trotz Ende meiner ersten Arbeitsunfähigkeit in 2012 gleichwohl noch eine Behanbdlungsbedürftigkeit wegen derselben Erkrankung/Unfall bestand (es mußten ja Metall und Schrauben raus).

Wie kann ich doch Anspruch auf Krankentagegeld aicher durchsetzen?

Danke!

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 23.05.2013 | 05:39

Sehr geehrter Fragesteller,

senden Sie mir bitte Ihre Versicherungsbedigungen zu, ich werde diese prüfen und Ihnen dann meine abschließende Stellungsnahme per Mail schicken.

Mit freundlichen Grüßen
Yvonne Bellmann
Rechtsanwältin

Bewertung des Fragestellers 28.05.2013 | 17:41

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Stellungnahme vom Anwalt:
FRAGESTELLER 28.05.2013 4,4/5,0
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