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Krankentagegeld während Wiedereingliederung durch private Krankenversicherung

| 18.10.2018 17:47 |
Preis: 45,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von


Nach 8 Wochen Krankheit habe ich eine Wiedereingliederung in den Job begonnen. Von meiner privaten Krankenversicherung (Hallesche) habe ich die Zusage erhalten, dass sie Krankentagegeld während der Wiedereingliederungsmaßnahme zahlen. Dies war eine individuelle Zusage, denn die allgemeinen Statuten besagen, dass mind. 12 Wochen Krankheit vorher bestanden haben muss.
Die Wiedereingliederung war auf 6 Wochen ausgelegt, war innerhalb dieses Zeitraum auch erfolgreich und ich war im Anschluss wieder voll arbeitsfähig.
Während des Zeitraums war ich noch teilstationär in der behandelnden Klinik. Um die Therapie fortzusetzen, hat mein behandelnder Arzt die Arbeitszeit während der Wiedereingliederung in der zweiten Stufe reduziert.
Nach dieser - aus medizinischer Sicht notwendigen - Anpassung des Wiedereingliederungsplans hat meine Krankenversicherung die Zusage für die Zahlung des Krankentagegeldes revidiert und die Zahlung von Krankentagegeld für die zweite Wiedereingliederungsstufe untersagt, obwohl alle Voraussetzungen erfüllt waren.
Einen Einspruch meinerseits hat die Versicherung abgelehnt, mit der Begründung, dass es eine Zusage nur unter den Bedingungen des ersten Wiedereingliederungsplan gegeben hatten.
Ich war über einen mehrwöchigen Zeitraum ohne Bezug von Lohn/Gehalt oder Krankentagegeld und es ist mir ein Schaden von 1.600 Euro entstanden.

Wie kann ich dagegen juristisch vorgehen?


Einsatz editiert am 18.10.2018 20:32:37
19.10.2018 | 08:07

Antwort

von


(6)
Staufenstraße 28a
83395 Freilassing
Tel: 086544000089
Web: http://versicherung-rechtsanwalt.de
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Sehr geehrter Fragesteller,

Eine Beantwortung ist ohne Einsicht in Ihren Versicherungsvertrag, darin enthaltene Sonderklauseln und die entsprechenden Versicherungsbedingungen nicht seriös möglich. Sie können aber gerne eine Kopie des Versicherungsscheines und vorallem der besonderen "Zusage zur Zahlung während Wiedereingliederung" per Post (sicher) oder per Mail (unsicher) an unsere Kanzlei senden, wir können dann konkrete Aussagen treffen.

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen daher auf Grundlage der angegebenen Informationen und der Bedingungen der Hallesche 2009 MB/KT 2009, bzw. TB/KT 2013 wie folgt beantworten:

Aus den Bedingungen ergibt sich keine Mindestdauer der Arbeitsunfähigkeit, hier gilt: sobald Arbeitsunfähigkeit vorliegt, zahlt die Hallesche "im vertraglichen Umfang" (§ 1 TB/KT 2013) Krankentagegeld. Dies ist nur anders bei der Wiedereingliederung, dort gilt eine Mindestdauer von 12 Wochen der vorherigen Arbeitsunfähigkeit. Nach § 1 Ziffer II (2) zahlt die Hallesche bei Wiedereingliederung als Erweiterung der o.g. Klausel für bis zu 8 Wochen Krankentagegeld. Die Wiedereingliederung muss an eine vollständige Arbeitsunfähigkeit anschließen. Andere Regelungen sind möglich (Versicherungsschein beachten).

In Ihrem Fall heißt das: im Rahmen der Bedingungen muss die Hallesche keine Kosten für die "zweite" Wiedereingliederung übernehmen, da die Arbeitsunfähigkeit zwischenzeitlich wiederhergestellt war.

(Einschub: Bedingungen von Versicherungen sind immer einer Inhaltskontrolle zu unterziehen, § 307 ff. BGB, ob diese wirksam vereinbart und -vereinfacht gesagt- fair sind für den Verbraucher. Möglicherweise ist die o.g. Bedingung unwirksam, diese Prüfung sprengt aber den Rahmen in diesem Format)

Allerdings sehen die Bedingungen an der einen oder anderen Stelle vor, dass der Versicherer schriftlich im Einzelfall erweiterte Deckungszusage machen kann (Beispiel § 5 (5) h TB/KT 2013). Dies ist zwar für die Wiedereingliederung nicht vorgesehen, es entspricht aber den versicherungsrechtlichen Grundsätzen, dass auch Individualzusagen möglich sind. Eine solche liegt bei Ihnen vor. Die Hallesche ist hieran nach dem Sinn und Zweck der Zusage gebunden. Da mir der Text nicht vorliegt, kann ich hier nur Bezug nehmen auf Ihre Angaben.

Demnach haben Sie die vollen 6 Wochen ausgeschöpft ("war innerhalb dieses Zeitraum auch erfolgreich"), nur wurde während dieser Zeit die Arbeitszeit weiter reduziert als ursprünglich vorgesehen ("die Arbeitszeit während der Wiedereingliederung in der zweiten Stufe reduziert").

Nun kommt es entscheidend darauf an, ob Ihre Versicherung als Summenversicherung (Beispiel: 50 EUR pro Tag) oder Individialversicherung (Beispiel: 80% des Nettolohnes) gestaltet ist und wie die Zusage aussieht. Ich vermute es ist eine Individualversicherung, dann kann die Hallesche zurecht die ursprüngliche Zusage zumindest ab dem Zeitpunkt wo sich Ihr Nettolohn ändert zurückziehen. Ist Ihr Nettolohn ab Woche 6 verändert, muss sich die Hallesche wegen Treu und Glauben § 242 BGB zumindest bis zu diesem Zeitpunkt an die einmal gemachte Zusage halten und wenigstens diesen Teil ausbezahlen.

Insgesamt bestünde eine Höchstleistungsdauer von maximal 8 Wochen. Mehr müsste die Hallesche insofern auf keinen Fall Leistungen bei Wiedereingliederung erbringen.

Fazit: die Rücknahme der Zusage für den gesamten Zeitraum der Wiedereingliederung erscheint mir rechtlich angreifbar zu sein. Zumindest bis zum Zeitpunkt der weiteren Reduzierung muss die Versicherung die einmal zugesagte Leistung erbringen.

Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten oder Ergänzungen der Details können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen
RA Reinhardt


Rechtsanwalt Florian Reinhardt

Nachfrage vom Fragesteller 19.10.2018 | 14:13

Hallo Herr Reinhardt,

vielen Dank für Ihre Ausführungen. Das bringt schon etwas Licht in den Fall.

Offenbar war aber die Situation von mir etwas missverständlich dargestellt, daher versuche ich es zu präzisieren:

Es gab keine zweite Wiedereingliederung, sondern eine die geplant und tatsächlich über einen Zeitraum von 6 Wochen stattfand.

In der ursprünglichen Planung hätte ich in der ersten Stufe für 2 Wochen täglich 3 Stunden arbeiten sollen, in der zweiten Stufe täglich 4 Stunden und in der dritten Stufe täglich 6 Stunden.
Die Planung musste in Woche 3/4 angepasst werden und meine Arbeitszeit auf 4 Stunden in der dritten Stufe täglich reduziert werden, um in diesem Zeitraum die teilstationäre Therapie fortführen zu können.

Die Bedingungen der Halleschen sehen vor, dass für den Bezug von Krankentagegeld mindestens 12 Wochen Krankheit vorliegen müssen und maximal 50% Arbeitstätigkeit aufgenommen dürfen.

Es gab eine Individualzusage auf Basis der ersten Planung mit Zahlung von Krankentagegeld für Stufe 1 und Stufe 2.
Die Anpassung des Wiedereingliederungsplan war aufgrund des Therapieverlaufs notwendig und hatte zum Ziel die Wiedereingliederung erfolgreich abzuschließen, aber die Therapie auch noch während der dritten Stufe der Wiedereingliederung fortzuführen.
Für die dritte Stufe waren alle Voraussetzungen der Halleschen erfüllt, d.h. 12 Wochen Krankheit und max 50% Arbeitstätigkeit, dennoch hat die Versicherung die Zahlung abgelehnt.

Es ist eine "Summenversicherung" mit 120 Euro/Tag mit der Halleschen vereinbart. Während der Wiedereingliederungsmaßnahme sieht mein Arbeitgeber keine Gehaltszahlung vor.

Die Höchstdauer von 8 Wochen wurde nicht überschritten.

Ich hoffe, ich konnte meine Angaben nun präzisieren und es ihnen ermöglichen, eine bessere Einschätzung zu geben.

Ich freue mich, von Ihnen zu hören.


Viele Grüße

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 19.10.2018 | 15:23

Sehr geehrter Fragesteller,

das Vorgehen der Versicherung ist dann nicht nachvollziehbar, da bei einer Summenversicherung es einerlei ist, ob Sie nun 4, 5 oder 6 Stunden arbeiten, wenn denn die Individualzusage vorlag (was hier der Fall war). Für den Versicherungsnehmer ist ja -das ist die Natur der Sache- auch nicht 100% prognostizierbar, wie der weitere Verlauf der Wiedereingliederung sich gestaltet. Es verstößt daher gegen Treu und Glauben die individuelle Zusage aufgrund geringer Abweichungen in der Wiedereingliederung komplett zu stornieren. Zumindest eine Teilzahlung steht Ihnen hier zu, tendenziell sogar die ganzen 6 Wochen.

Suchen Sie sich eine/n Anwalt/in der Nähe und legen Sie diesem alle Unterlagen vor.

Insbesondere wenn Sie rechtschutzversichert sind sollten Sie den offenen Betrag einklagen. Hier würde sich das sog. Urkundsverfahren (§592 ZPO ) anbieten, da so am Schnellsten ein Titel erlangt werden könnte. Ich wünsche Ihnen schnellen und viel Erfolg.

Mit freundlichen Grüßen
RA Reinhardt

Bewertung des Fragestellers 21.10.2018 | 11:58

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