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Krankenversicherung fordert Erstattung für kieferorthop. Behandlung zurück

29.06.2011 22:04 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Für die Kostenübernahme einer längerfristigen kieferorthopädischen Behandlung hat sich die versichernde private Krankenkasse vor Beginn der Behandlung ausbedungen, dass bei Abbruch der Behandlung die Rückzahlung der Erstattungen fällig wird.
Im Rahmen der Behandlung treten nun erschwerende Umstände hinzu, so dass
1. die Behandlung einen ungeplanten, erheblich(!)längeren und für den Patienten psychisch übermäßig belastenden Verlauf nimmt
2. der behandelnde Orthopäde nicht bereit ist, diese Umstände zu akzeptieren und keinen Ausweg anbietet.

Es stehen nun folgende Fragen an:
1. Ist die Bedingung der Kasse überhaupt rechtswirksam, bzw. wie kann man diese Bedingung angreifen?
2. Der Zahnarzt hat eine quasi Monopolstellung, ein Wechsel ist unmöglich. Er kann im Grunde nun jegliche Art "medizinische" Begründungen vortragen, die eine - noch so teure - Weiterbehandlung unbedingt erfordern und eine Nicht-Weiterbehandlung als vom Patienten verursachten Abbruch darstellen. Somit ist der Patient in der Falle und muss entweder jede Art von Weiterbehandlung mitmachen oder aber "Abbruch" verursachend die KV Erstattungen rückzahlen. Kann gegen den den behandelnden Arzt irgendetwas vortragen um die Behandlung so zu beenden, das dies nicht als Abbruch gilt? In welcher Hinsicht verstösst ein derartig handelnder (Ausnutzung der Monopolstellung und der Abhängigkeit des Patienten) Arzt evtl. gegen bestehendes Recht.

Bitte um Angabe welche Normen man hier heranziehen kann, kurze erste Ideen für eine Argumentation, idealerweise Rechtsprechung.

Sehr geehrter Ratsuchender,

vielen Dank für Ihre Anfrage!


Nachfolgend möchte ich gerne unter Berücksichtigung Ihrer Sachverhaltsschilderung sowie Ihres Einsatzes Ihre Frage wie folgt beantworten:

1. Gegenstand des Versicherungsschutzes in der Privaten Krankenversicherung ist stets die Kostenübernahme medizinisch notwendiger Heilbehandlungen.

Was medizinisch notwendig ist, bestimmt sich dabei nach objektiven Kriterien, nämlich den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zur Zeit der Behandlung (BGH, Urteil vom 29.11.1978, Az.: IV ZR 175/77 ).

Damit spielt das Kriterium des Handlungsabbruches grundsätzlich keine Rolle, da es nicht am medizinischen Befund und Behandlungsbedarf ändert.

Zudem hat der Versicherungsnehmer (VN) gegenüber dem Versicherer einen vertraglichen Anspruch auf Erteilung der Deckungszusage, sofern vorab die notwendigen Informationen eingereicht wurden (Behandlungsabsicht und regelmäßig Heil- und Kostenplan).

Zu berücksichtigen ist zwar auch das Interesse des Versicherers, das Gelder nicht durch einen willkürlichen Behandlungsabbruch des VN verloren gehen.

Jedoch ist m.E. hier eine entsprechende Klausel in den Versicherungsbedingungen erforderlich.

In den Musterbedingungen zur Privaten Krankenversicherung des Gesamtverbandes der Deutschen Versicherungswirtschaft findet sich eine solche jedenfalls nicht.

Zudem ist zu beachten, dass der Versicherungsnehmer das Recht haben muss, eine Behandlung bei geänderten nicht mehr zumutbaren Umständen abzubrechen.

Als Kriterien für die Zumutbarkeit lassen sich dabei die Abweichung vom ursprünglichen Heil- und Kostenplan und der unvorhergesehen vermehrte Zeitaufwand für die Behandlung und die Behandlungsfolgen (Schmerzen nach der Behandlung und ggf. eingeschränkte Belastbarkeit) heranziehen.

Bei der Darlegung dieser Umstände hat nicht der behandelnde Kieferorthopäde das letzte Wort, sondern auch Sie als VN können die Gründe für einen Abbruch schildern.

Liegt ein Heil- und Kostenplan vor, kann anhand der Abweichung objektiv nachvollziehbar geschildert werden, dass die Änderungen gravierend und somit nicht mehr zumutbar sind.

Ein Urteil zu der geschilderten Sachlage ist dabei jedoch leider nicht auffindbar.

Wichtig ist dabei, die Abbruchsabsicht im Vorhinein mit dem Versicherer abzusprechen, damit dieser sich nicht anschließend auf ein eigenmächtiges Vorgehen Ihrerseits berufen kann.

2. Ich würde Ihnen empfehlen, den Kieferorthopäden aufzufordern, die Gründe für den ausgeweiteten Behandlungsbedarf schriftlich darzulegen, um eine objektive Grundlage auch gegenüber dem Versicherer zu haben. Dabei sollte er auch darstellen, warum es keine alternative –kürzere- Behandlungsmöglichkeit gibt.
Hiermit sollten Sie den Versicherer konfrontieren, um eine argumentative Grundlage zu haben, die Behandlung zu beenden, ohne dass es als ein willkürlicher Abbruch erscheint.

Eine rechtliche Handhabe, den Arzt zur Einhaltung des ursprünglichen Behandlungsplanes zu bringen, besteht leider kaum. Denn er trifft die Entscheidung über die seiner Ansicht nach notwendigen Maßnahmen selbst. Dabei muss er zwar über seiner Meinung nach später entdeckten erweiterten Behandlungsbedarf aufklären, bevor er neue kostenverursachende Behandlungen durchführt. Er kann jedoch nicht gezwungen werden, am früheren Behandlungsplan festzuhalten. Denn notfalls kann er den Behandlungsvertrag kündigen (§ 627 BGB ).

Dem Patienten bleibt insofern leider nur die Wahl, seinerseits die Behandlung abzubrechen.

Um dem Arzt aber einen Missbrauch einer Monopolstellung und eine unnötige Ausweitung der Behandlung nachzuweisen, wäre die Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens notwendig, das die Unangemessenheit der angedachten Behandlung nachweist. Ob dies der Fall ist, kann naturgemäß leider nur mit medizinischem Fachwissen eingeschätzt werden.


Ich hoffe Ihnen eine erste rechtliche Orientierung ermöglicht zu haben und wünsche Ihnen viel Erfolg und alles Gute!


Ich möchte Sie gerne noch abschließend auf Folgendes hinweisen:

Die von mir erteilte rechtliche Auskunft basiert ausschließlich auf den von Ihnen zur Verfügung gestellten Sachverhaltsangaben. Bei meiner Antwort handelt es sich lediglich um eine erste rechtliche Einschätzung des Sachverhaltes, die eine vollumfängliche Begutachtung des Sachverhalts nicht ersetzen kann.

Ich hoffe, dass Ihnen meine Ausführungen geholfen haben. Sie können natürlich gerne über die Nachfrageoption mit mir Verbindung aufnehmen, wenn noch Unklarheiten bestehen.


Mit freundlichen Grüßen

Ingo Driftmeyer
Rechtsanwalt

Rückfrage vom Fragesteller 01.07.2011 | 17:18

Vielen Dank!
Dabei sind Sie jedoch auf zwei Punkte für mich nicht ganz vollständig eingegangen und bitte Sie - auch unter Berücksichtigung meines Einsatzes - freundlich um ergänzende Ausführungen zu meiner Frage in Bezug auf die Nennung von Gesetzen und Ideen für Argumentationen:

I.
Sie schreiben unter 1. "Zudem ist zu beachten, dass der Versicherungsnehmer das Recht haben muss, eine Behandlung bei geänderten nicht mehr zumutbaren Umständen abzubrechen.", hierzu hätte ich mir noch die konkrete Angabe der entsprechenden gesetzlichen Grundlage gewünscht, auf welches Gesetz bzw. §§ kann sich der VN hier berufen?

II. Ihre Antwort eröffnet im Grunde zwei unterschiedliche Wege
A)
Die Behandlung wegen Unzumutbarkeit abzubrechen und eben wegen der o. g. noch zu konkretisierenden Grundlage und damit gegenüber dem Versicherer nicht erstattungspflichtig zu sein.

oder
B) Den Arzt dazu zu bewegen (Bitte auch hier noch um ergänzende Angabe, welches Gesetz, welche §§ einem, die Monopolstellung ausnutzenden Arzt hier entgegenhalten werden können?), seinerseits die Behandlung zu beenden (ggf. zu kündigen) und somit gegenüber dem Versicherer nicht als Abbruch-Verursacher dazustehen und somit auch nicht rückzahlungspflichtig zu sein.

Wenn Sie mir nun noch eine Indikation geben, welchem dieser Wege Sie warum mehr Chancen einräumen würden wäre ich vollends zufrieden!

Antwort auf die Rückfrage vom Anwalt 02.07.2011 | 18:08

Sehr geehrter Ratsuchender,

Ihre Nachfrage beantworte ich gern wie folgt:

I. Zwischen Versicherer und VN besteht ein auf Dauer angelegtes Vertragsverhältnis, das zu gegenseitiger Rücksichtnahme gemäß § 242 BGB verpflichtet.

Daher kann einerseits der VN nicht willkürlich kostenverursachende Behandlungen abbrechen, und damit dem Heilungserfolg den Boden entziehen. Andererseits kann der Versicherer bei im Nachhinein veränderten Umständen keine strikte Einhaltung des (geänderten) Behandlungsplanes verlangen, wenn sich dieser als unzumutbar darstellt.

Als Argumentationsgrundlage sollte dabei – wie zur Ausgangsfrage dargestellt – die Abweichung zum ursprünglichen Behandlungsplan dienen.

II.
Ich kann Ihnen hier empfehlen, zunächst Rücksprache mit dem Versicherer zu halten und über die genänderte/ erweiterte Behandlungsabsicht des Kieferorthopäden zu informieren und die Erstattung der bisherigen Leistung zu besprechen.

Unter Hinweis auf das unter I. Gesagte sollte der Versicherer hier einlenken, wenn sich der Behandlungsplan – wie Sie schildern – wesentlich geändert hat.

Gegenüber dem behandelnden Kieferorthopäden kann gegen einen Missbrauch seiner Stellung § 138 BGB und wiederum § 242 angeführt werden. Diese Vorschriften schützen innerhalb eines Vertragsverhältnisses gegen treuwidriges und sittenwidriges Verhalten.
Insofern können Sie auf Einhaltung des ursprünglichen Behandlungsplanes pochen – ggf. wird dann der Arzt den Behandlungsvertrag kündigen.

Da er vor Beginn der eigentlichen Behandlung sicherlich zunächst den Befund festgestellt und daraufhin einen Behandlungsplan erarbeitet hat, ist er natürlich auch in der Begründungspflicht, warum er hiervon im Nachhinein abweichen will (LG Hannover, Urteil vom 29.10.1998, Az.: 19 S 9/98 )

Ich würde hier keiner der beiden Alternativen den Vorzug geben, sondern nötigenfalls „zweigleisig" verfahren, um die Kostenerstattung durch den Versicherer sicherzustellen. Ich würde jedoch vorher eine schriftliche Äußerung des Versicherers zu dieser Frage seitens des Versicherers erwirken, da telefonische Auskünfte erfahrungsgemäß nicht besonders belastbar sind.

III. Zusammenfassend würde ich Ihnen folgendes Vorgehen empfehlen:

Sie sollten sich an den Versicherer wenden und vortragen, dass die ursprünglich geplante Behandlung durch den Arzt geändert werden soll. Dies stellt bereits nicht mehr die von der Deckungszusage erfasste Behandlung dar, so dass Ihnen der Vorwurf eines Abbruches kaum gemacht werden dürfte.

(Zur Anzeige dieser Änderung sind Sie versicherungsrechtlich ohnehin verpflichtet, da mehr Kosten entstehen würden, § 23 VVG .)

Sollte der Versicherer Ihnen einen Verhandlungsabbruch unterstellen, dann sollten Sie auf die vertraglichen Rücksichtnahmepflichten aus § 242 BGB hinweisen und darauf, dass die Änderungen in der Behandlung umfangreich sind und unzumutbar (mit konkreter Begründung, warum diese unzumutbar sind).

Gegenüber dem Arzt sollten Sie auf Einhaltung des ursprünglichen Behandlungsplanes bestehen, allein schon aus dem Grund, dass der Versicherer Kostenzusage nur für die ursprüngliche Behandlung zugesagt hat und unter Hinweis darauf, dass Sie einer Änderung des Behandlungsvertrages nicht zustimmen können. Sie können Ihn dabei auch vor die Wahl stellen, den Vertrag andernfalls zu kündigen.

Ich hoffe, ich konnte Ihre Nachfrage hiermit beantworten.

Falls weiterer Erläuterungsbedarf besteht, können Sie mich gern nochmals – kostenfrei –
per Email kontaktieren.

Mit freundlichen Grüßen

Ingo Driftmeyer
Rechtsanwalt

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