Versicherung, PKV, Ablehnung Erstattung Zahnbehandlung

Question

Hallo

Durch meine private Krankenversicherung wurde die Erstattung der Leistung für ein Zahnimplantat im Oberkiefer auf der Basis des folgenden Passus im Tarifvertrag abgelehnt:

3. Zahnärztliche Heilbehandlung, Früherkennung
3.1 Erstattungsfähig sind Aufwendungen für:
- Zahnärztliche Leistungen
einschließlich
gezielter Vorsorgeuntersuchung zur Früherkennung von Zahn-, Mund- und
Kieferkrankheiten,
Erstellen eines Heil- und Kostenplanes,

soweit die Gebühren im Rahmen der Regelhöchstsätze der amtlichen
deutschen Gebührenordnung für Zahnärzte bzw. Ärzte liegen und deren
Bemessungsgrundsätzen entsprechen.

Die Erstattungsfähigkeit ist begrenzt bei
- Kronen und Brücken in
metallischer Ausführung: auf eine Verblendung bis zum Zahn 5,

- implantologischen Leistungen: auf das Einbringen von bis zu 4 Implantaten in
den zahnlosen Unterkiefer und den darauf zu
befestigenden Zahnersatz.

Ist es richtig, dass damit jedes Implantat im Oberkiefer von einer Erstattung der Aufwendungen ausgeschlossen ist?
Oder wird die Formulierung falsch auslegt und ich sollte in Widerspruch zur Ablehnung der PKV gehen?

Rechtsanwalt Andr&#233; Meyer · Accepted Answer

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegeben Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

Die genannten Leistungsausschlüsse begrenzen die Kostenerstattung ihrem eindeutigen Wortlaut nach auf Implantate, die in den Unterkiefer eingebracht werden. Damit ist der Oberkiefer in der Tat von der Implantatversorgung ausgeschlossen.

Grundsätzlich ist es nämlich so, dass der zwischen Versicherer und Versicherungsnehmer frei bestimmbar ist und sich daher nach in den Tarifen und Tarifbedingungen festlegen lassen. Dies ist bei Ihnen geschehen. Der Wortlaut ist insoweit eindeutig. Wenngleich der Leistungsausschluss positiv formuliert („Erstattungsfähigkeit ist begrenzt auf…") wurde, wird deutlich, dass Oberkieferimplantate nicht im Leistungskatalog enthalten sind.

Eine Auslegung führt zu keinem anderen Ergebnis. Diese hat aus Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers zu geschehen. Diesem wird unterstellt, dass er die Bedingungen aufmerksam durchliest und verständig würdigt. Es ist unwahrscheinlich, dass ein Gericht hier zu Ihren Gunsten entscheiden würde. Auch wird hier eine Inhaltskontrolle der Versicherungsbedingungen vermutlich zu keinem anderen Ergebnis führen. Ein Verstoß gegen das Transparenzgebot (vgl. § 307 BGB ) ist nicht zu erkennen. Aus § 4 der Musterbedingungen für die Krankenversicherungen geht klar hervor, dass sich Art und Höhe der Versicherungsleistungen sich aus den Tarifbedingungen ergeben. Dies wurde durch die Zif. 3 Ihres Vertrages konkretisiert. Durch diese Regelung wird auch der Sinn und Zweck des Krankenversicherungsvertrages nicht ausgehöhlt.
Im Ergebnis ist daher davon auszugehen, dass ein Widerspruch bzw. ein sich daran anschließenden Gerichtsverfahren keinen Erfolg versprechen würde. Zumindest vom zweiteren ist daher abzuraten. Bedauerlicherweise kann ich Ihnen keine für Sie günstigere Auskunft erteilen.

Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen
André Meyer, Rechtsanwalt

Versicherung, PKV, Ablehnung Erstattung Zahnbehandlung

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht