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Krankenversicherung, falsche Beitragseinstufung, rückwirkende Korrektur


13.08.2007 22:37 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwältin Jutta Petry-Berger



Da es seit 04/2007 neue Beitragssätze für die Krankenversicherung gibt, habe ich am 18. Juli 2007 ca. 18.00 Uhr im Internet bei den Beitragssätzen der AOK nach eventuell für mich günstigeren Varianten nachgesehen.
Zufällig fand ich dort einen Beitragstarif für Selbständige, die einen Existenzgründerzuschuß erhalten. Dieser Beitrag ist um ca. 100 € /p.m. preiswerter als der Beitrag, in den ich im Januar 2005 (=Aufnahme meiner selbständigen Tätigkeit) von der AOK eingestuft worden bin. Ich wurde seinerzeit in den Mindestbeitrag für Selbständige eingestuft, obwohl ich seit 01/2007 einen Existenzgründerzuschuß erhalte.
Bei dem sofortigen Anruf bei der AOK-Service-Hotline wurde mir mitgeteilt, daß ich selbstverständlich völlig falsch eingestuft worden sei und der Fehler rückwirkend korrigiert würde. Ich solle mich am nächsten Tag zur Bürozeit bei der für mich zuständigen AOK-Stelle melden. Am 19. Juli 2007 rief ich vormittags bei der AOK Paderborn, Friedrichstr. 17-19, 33102 Paderborn an und besprach die Angelegenheit mit der Sachbearbeiterin, Frau J.P.. Sie fragte, weshalb ich nicht bereits auf dem Beitrags-Anmeldeformular angegeben habe, daß ich einen Existenzgründerzuschuß erhalte. Auf meine Antwort, daß ich diese Angabe sicherlich gern gemacht hätte, wäre diese Option auf dem Formular verfügbar gewesen, informierte mich Frau P., daß ich wohl noch ein "altes" Formular erhalten habe. Auf diesem Formular fehle die Option "Versicherungsnehmer erhält einen Existenzgründerzuschuß" . Bei dem Formular, welches ich erhalten habe, stand lediglich "Einkünfte aus selbst.Tätigk/Gewerbe aus 2005 (ohne Existenzgründer-zuschuß "Ich-AG", ohne Einstiegsgeld nach §29SGB II)!! Frau P. entschuldigte sich bei mir für die falsche Beitragseinstufung und bat mich, ihr zum Nachweis Kopien meiner Bewilligungsbescheide ab 2005 zuzusenden, damit der Fehler sofort rückwirkend korrigiert werden könne und ich selbstverständlich die zuviel gezahlten Beiträge zurückerhalte. (=wie mir der Hotline-Servicemitarbeiter bereits auch telefonisch avisiert hatte). Da ich am 8. August noch immer keine Nachricht hatte, fragte ich telefonisch nach. Frau P. erklärte mir, der Vorgesetzte sei in Urlaub, der andere nicht im Büro...

Am Samstag, den 11. August erhielt ich dann ein Schreiben, in dem mir mitgeteilt wurde, daß "Einkommensänderungen nur für die Zukunft berücksichtigt werden dürfen, so daß eine rückwirkende Erstattung nicht möglich ist, auch wenn der Tatbestand schon vorher vorgelegen hat. ..... da uns zum Zeitpunkt des Beginn Ihrer selbständigen Tätigkeit die Angaben über einen Existenzgründerzuschuss nicht vorlagen...". Laut Schreiben der AOK werde ich nun ab 01.08.07 in den ermäßigten Beitrag eingestuft, obwohl er für mich seit 01.01.2005 gilt.

Wenn rückwirkende Erstattungen/Korrekturen nicht möglich sind, weshalb sollte ich dann überhaupt die Kopien der Bewilligungsbescheide zusenden? Hätte ich auf dem Beitragsformular die Option "selbständig mit Existenzgründerzuschuß" bekommen, hätte ich sie angekreuzt und die Angaben gern gemacht!!! (Ich hoffe, ich habe die richtigen Worte zur Darstellung der Angelegenheit gefunden)

Welche Wahrscheinlichkeit einer rückwirkenden Beitragskorrektur besteht? Können Fehler der Dokumentation/Formularwesen der Krankenkasse zu meinen Lasten ausgelegt werden? - Auch wenn es eine so große Institution wie "Krankenkasse" ist.?.?...
Freundliche Grüße und Dank im Voraus

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Sehr geehrte Fragestellerin,

ich bedanke mich für Ihre online-Anfrage, zu der ich wie folgt Stellung nehme:

Gemäß § 240 Abs . 4 Satz 3 SGB V können Veränderungen der Beitragsbemessung in der freiwilligen Krankenversicherung erst zum ersten Tag des auf die Vorlage des Nachweises der Einkünfte folgenden Monats wirksam werden. Dies bedeutet, dass nach einer erfolgten endgültigen Beitragsfestsetzung eine Änderung der Beitragshöhe für die Vergangenheit ausgeschlossen ist. Eine Aufhebung der bestandskräftigen Beitragsfestsetzung kommt dann grundsätzlich nur unter den Voraussetzungen des § 44 SGB X in Betracht, d.h. soweit bei Erlass des Verwaltungsaktes das Recht unrichtig angewandt oder von einem Sachverhalt ausgegangen worden ist, der sich als unrichtig erweist.

Da eine einkommensgerechte Beitragseinstufung bei Beginn einer selbstständigen Tätigkeit mangels Vorlage eines Einkommenssteuerbescheides nicht erreicht werden kann, erfolgt in der Regel keine endgültige Beitragseinstufung auf Grund einer Schätzung der zu erwartenden Einnahmen. Vielmehr wird die Beitragshöhe regelmäßig durch einstweilige Regelung nur vorläufig festgesetzt. Falls die Beitragsbescheide für die Jahre 2005/2006 /2007 bislang nur vorläufige Festsetzungen enthalten, wird eine vergangenheitsbezogene Korrektur unter Berücksichtigung des Existenzgründerzuschusses möglich sein.

Sind die Beitragsbescheide hingegen bereits bestandskräftig, kann eine rückwirkende Korrektur der Beitragsbescheide ggf. aufgrund des sogenannten sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs hergeleitet werden. Der sozialrechtliche Herstellungsanspruchs hat zur Voraussetzung, dass der Sozialleistungsträger eine ihm auf Grund Gesetzes oder bestehenden Sozialrechtsverhältnisses obliegende Pflicht, insbesondere zur Auskunft und Beratung (§§ 15, 14 SGB I), verletzt hat. Darüber hinaus muss zwischen der Pflichtverletzung des Sozialleistungsträgers und dem Nachteil des Betroffenen ein ursächlicher Zusammenhang bestehen und der durch pflichtwidriges Verwaltungshandeln eingetretene Nachteil muss durch eine zulässige Amtshandlung beseitigt werden können. Die Korrektur muss also mit dem jeweiligen Gesetzeszweck in Einklang stehen.

Da der sozialrechtliche Herstellungsanspruch allein im Falle des Unterlassens bestimmter Aufklärungsmaßnahmen grundsätzlich nicht in Betracht kommt, wird es entscheidend darauf ankommen, ob Ihnen fehlerhafte oder missverständliche Allgemeininformationen zur Verfügung gestellt wurden. Ob insofern allein die nicht gestellte Frage nach dem Bezug eines Existenzgründerzuschusses ausreichend ist, wird letztlich erst nach Einsichtnahme des kompletten Fragebogens sowie der hierzu bestehenden Ausfüllhinweise beurteilt werden können. Ggf. läßt sich der sozialrechtliche Herstellungsanspruch auch mit einem Beratungsanspruch begründen. Denn immer dann, wenn sich im Rahmen des Verwaltungsverfahrens ein konkreter Anlass ergibt, den Versicherten spontan auf klar zutage liegende Gestaltungsmöglichkeiten hinzuweisen, die sich als zweckmäßig aufdrängen, besteht eine Beratungspflicht. Ein solcher Anlass wird allerdings dann nicht angenommen können, wenn keine Sachbarbeitung durch einen Mitarbeiter erfolgt, sondern lediglich eine Abarbeitung durch die EDV. Sind die Voraussetzungen des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs erfüllt, kann der Betroffene von dem Leistungsträger verlangen, so gestellt zu werden, wie er ohne die Pflichtverletzung gestanden hätte, so dass auch eine Beitragsrückerstattung in Betracht kommt.

Ich hoffe, Ihnen eine hilfreiche erste Orientierung gegeben zu haben und verbleibe

mit freundlichen Grüßen
Petry-Berger
Rechtsanwältin
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