Kosten für Nasenscheidewand Op wird von Krankenkasse nicht beglichen

Question

Hallo,

ich habe mich entschlossen eine Nasenscheidewand OP in einer Privat Klinik durchzuführen. (Da ich in der Provinz lebe und bei meinem letzen Besuch im Krankenhaus man meine Sepsis nicht erkannt hat und ich fast gestorben wäre.) Ich habe daher einen Monat vor der OP einen Kostenvoranschlag sowie medizinisch relevante Dokumente (Ärztliches Attest, Nasenwiederstandsprüfung) zu meiner gesetzlichen Krankenkasse gesendet. Es fehlten Farbfotos, die ich per Post zur Krankenkasse nachträglich mehr als eine Woche vor der Op zusandte. Diese Fotos gingen angeblich verloren. Nach meiner OP (ja, der Termin war der Versicherung bekannt) kontaktierte man mich um mir mitzuteilen, dass man die Kosten nicht übernehmen kann, da ich mit der OP hätte warten sollen bis die Versicherungen eine Entscheidung getroffen hat ob sie die Kosten übernimmt oder nicht. Man erklärte das meine Sachbearbeiterin längere Zeit nicht im Haus gewesen sei und gab zu das offenbar einige Dinge bei mir schief liefen, da ich mehrmals mit der Versicherung telefoniert habe und einen längeren Briefwechsel hatte und trotzdem keine Entscheidung über den Fall fiel. Meine Frage ist nun, ob es eine Möglichkeit gibt die Kosten oder Teilkosten von der Versicherung erstattet zu bekommen, da der Eingriff medizinisch notwendig war und die Klinik die Qualitätsprüfung der Versicherung bestanden hat. Mir erscheint der Grund der Absage recht dünn, da man die Prüfung des Falls nur deshalb beendet hat weil die Entscheidung zur Kostenübernahme nicht vor der OP gefallen ist und ich mit der OP nicht bis zur Entscheidung gewartet habe. Man möchte jetzt auch nicht weiter prüfen ob und in wie fern nachträglich Kosten erstattet werden können.

Zusammenfassung: Man hat mich nicht darüber informiert, dass ich mit der OP warten muss bis die Entscheidung über die Kostenübernahme gefallen ist und nimmt dies jetzt als Grund mir meine Kosten nicht zu erstatten. Obwohl man einen Monat im voraus meinen OP Termin kannte.

Ich würde mich freuen wenn sich jemand auf dem Gebiet ein bisschen auskennt und mir ein paar Tipps geben kann was ich tun kann. Da ich mich ehrlich gesagt vollkommen verarscht fühle und jetzt erstmal die Krankenkasse wechsel.

Vielen Dank im voraus und viele Grüße,

Lisa

Rechtsanwalt André Meyer · Accepted Answer

Antwort vom Rechtsanwalt: Sehr geehrter Fragesteller,    Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:    Es könnte eine Genehmigungsfiktion vorliegen, wie sie sich aus &#167; 13 Abs. 3 a SBG V ergibt. Hiernach hat die Krankenkasse zügig, spätestens nach drei Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Sofern der Medizinische Dienst eingebunden war &lpar;worüber Sie informiert worden wären&rpar; verlängert sich die Frist auf fünf Wochen. Mit Ablauf dieser Frist gilt die Maßnahme als genehmigt. Anderes könnte aber dann gelten, wenn die Krankenkasse Sie über eine drohende Fristüberschreitung und deren Gründe in Kenntnis setzte, was Ihrer Sachverhaltsdarstellung jedenfalls nicht eindeutig zu entnehmen ist. Einer Ersteinschätzung nach bestehen daher gute Erfolgsaussichten, die Kosten erstattet zu bekommen. Allerdings müsste anhand der geführten Korrespondenz noch aufgeklärt werden, ob nicht doch hinreichende Gründe für die Fristüberschreitung vorlagen. In diesem Falle wäre noch zu überprüfen, ob sich ein Leistungsanspruch aus anderen Umständen ergibt, was leider ebenfalls nicht abschließend anhand Ihrer Angaben beurteilt werden kann.    Sollten Sie weiteren Beratungsbedarf in der Angelegenheit haben, stehe ich Ihnen gerne zur weiteren Vertretung zur Verfügung. Das hier gezahlte Honorar würde auf die weiteren anfallenden Gebühren angerechnet werden. Kontaktieren Sie mich einfach unter der angegebenen E-Mail-Adresse. Diese finden Sie auf meinem Profil, das Sie durch einen Klick auf meinen Namen erreichen.        Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.    Mit freundlichen Grüßen

Kosten für Nasenscheidewand Op wird von Krankenkasse nicht beglichen

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