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Krankenkasse verweigert Kosten für Haushaltshilfe

17.08.2012 12:43 |
Preis: ***,00 € |

Medizinrecht


Sehr geehrte Rechtsanwältinnen,
sehr geehrte Rechtsanwälte,

meine Ehefrau befand sich von Januar bis Juli 2012 in psychiatrischer, stationärer Behandlung. Dies war erforderlich durch zwei Suizidversuche und schweren Depressionen. Für unsere fünf Kinder wurde von der Krankenkasse eine Haushaltshilfe bewilligt.
Unser Hausarzt hat ein Attest ausgestellt, das die Dringlichkeit der Haushaltshilfe für weitere Wochen bestätigt. Ohne Haushalthilfe wird eine erneute stationäre Aufnahme die Konsequenz sein.

Jedoch weigern sich die Ärzte der Krankenkasse das Attest anzuerkennen bzw. halten eine Haushaltshilfe für nicht weiter notwendig! Man beachte: unser Hausarzt ist auch gleichzeitig Psychiater.

Gibt es dennoch die Möglichkeit auf Grund einer Gesetzesgrundlage die Genehmigung durchzusetzen?

Mit freundlichen Grüßen

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegeben Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

Gem. § 38 Absatz 1 SGB V erhalten Versicherte Haushaltshilfe, wenn ihnen wegen Krankenhausbehandlung oder wegen einer Leistung die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist. Voraussetzung ist hierbei, daß im Haushalt mindestens ein Kind lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist.
Die Tatsache das Ihre Ehefrau vorliegend nicht aufgrund einer Krankenhausbehandlung oder wegen einer Leistung nach § 23 Abs. 2 oder 4, §§ 24, 37, 40 oder § 41 an der Weiterführung des Haushalts gehindert ist führt dazu, dass jedenfalls ein Anspruch gegen die Krankenkasse auf Stellung einer Haushaltshilfe nach Absatz 1 ausscheidet.
Allerdings besteht für den Fall das dies Ihre Krankenkasse per Satzung geregelt hat die Möglichkeit in anderen als den in Absatz 1 genannten Fällen, Haushaltshilfe zu beanspruchen, wenn Ihre Ehefrau wegen Krankheit die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist.

Die Krankenkasse kann bei der Prüfung der Voraussetzungen des Vorliegens eines Anspruchs auf Stellung einer Haushaltshilfe von Absatz 1 Satz 2 abweichen sowie Umfang und Dauer der Leistung selbständig bestimmen.

Die Krankenkasse hat Ihnen für den Zeitraum des Aufenthaltes Ihrer Frau in der psychiatrischen Einrichtung eine Haushaltshilfe nach § 38 Abs.1 SGB V stellen müssen. Der diesbezügliche Anspruch war unstrittig gegeben.

Aktuelle kann allerdings nur nach § 38 Abs.2 SGB V ein Anspruch auf Stellung einer Haushaltshilfe bestehen.
Voraussetzung ist wie bereits ausgeführt, dass Ihre Krankenkasse dies per Satzung geregelt hat und die Verhinderung der Haushaltsführung auf die schwere Krankheit Ihrer Frau zurückzuführen ist.

Die Tatsache, dass sich die KK im Rahmen ihres Ablehnungsbescheids auf die fehlende Schwere der Krankheit stützt lässt vermuten, dass sie eine solche Satzung geregelt hat.

Die Krankenkasse hat im Rahmen der Prüfung der satzungsgemäßen Voraussetzungen eines Anspruchs auf Stellung einer Haushaltshilfe volles Ermessen. Es handelt sich bei dem satzungsgemäß geregelten Anspruch also um einen Anspruch der von einer positiven Entscheidung der Krankenkassen abhängt. Allerdings muss das diesbezüglich Ermessen pflichtgemäß ausgeübt werden. Dies wäre nur der Fall wenn die Krankenkasse alle für den Anspruch relevanten Tatsachen in Ihre Ablehnungsentscheidung mit einbezogen hat. Hierzu gehört im übrigen auch das ärztliche Attest. Meines Erachtens hat die Krankenkassen insbesondere das von Ihnen vorgelegte Attest nicht hinreichend gewürdigt. Die schlichte Behauptung, dass eine Haushaltshilfe nicht notwendig sei lässt auf einen Ermessensausfall schließen.

Grundsätzlich muss die Krankenkasse im Rahmen des § 38 Abs.2 SGB V die Schwere der Krankheit Ihrer Frau, die durch das Attest wohl hinreichend dokumentiert wird, Zahl und Alter der zu versorgenden Kinder, Vermeidung der Einweisung Ihrer Ehefrau in ein Krankenhaus und besondere familiäre Belastungen berücksichtigen. Meines Erachtens hätte eine Haushaltshilfe gestellt werden müssen.

Unter Berücksichtigung dieser Ausführungen rate ich Ihnen einen Widerspruch gegen den Ablehnungsbescheid bei der Krankenkasse einzureichen.



Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen
Marksen Ouahes, Rechtsanwalt

Rückfrage vom Fragesteller 17.08.2012 | 15:11

Sehr geehrter Herr Rechtsanwalt,

vielen Dank für die ausführliche und kompetente Antwort;
vielmehr ist es so, dass ich heute erst telefonisch über die Ablehnung in Kenntnis gesetzt worden bin;
da unser Hausarzt - wie schon erwähnt - auch als Psychiater tätig ist, hat er m.E. das Attest entsprechend fachwissend begründet. Er vertritt ebenfalls die Ansicht, dass eine Weiterbeschäftigung der Haushaltshilfe unumgänglich ist, da meine Frau sonst ggf. wieder vor einem Suizidversuch stehen könnte.

Bisher weiß ich nur, dass die Ärzte die Weiterführung nicht befürworten; ein Ablehnungsbescheid ist noch nicht eingegangen. Etwas irrsinnig finde ich die Argumentation des Sachbearbeiters "lieber zahlt die Kasse wieder eine, eventuell unbegrenzte stationäre Behandlung in Kombination mit einer Haushaltshilfe, als eine Haushaltshilfe bei ambulanter Behandlung"...

Auch verwunderlich, zumal die Kasse mir einen Auszug aus dem SGB V (§ 39, u.ä.) geschickt hat, als Vorlage für den Hausarzt zur Begründung der Weitergewährung.

Wenn ich es richtig verstehe, sind Ermessensentscheidungen jedoch nur mit großen juristischen Aufwand anzufechten.

Mit freundlichen Grüßen

Antwort auf die Rückfrage vom Anwalt 17.08.2012 | 15:55

Sehr geehrter Fragesteller,

ob die Ermessenentscheidung letztlich erfolgreich angegriffen werden kann, hängt damit zusammen inwieweit die KK das ärztliche Attest im Rahmen Ihrer Entscheidung berücksichtigt hat. Zudem ist für einen erfolgreichen Angriff die Prüfung des BEscheids unter Berücksichtigung der Vorgaben der Satzung erforderlich.

Sollte sich aus dem Ablehnungsbescheid ergeben, dass der Schwere der Krankheit Ihrer Ehefrau nicht hinreichend Rechnung getragen wurde, muss durch Widerspruch auf eine hinreichende Berücksichtigung des Attestes hingewirkt werden.

Hinsichtlich der Begründung der KK, dass diese lieber eine eventuell unbegrenzte stationäre Behandlung in Kombination mit einer Haushaltshilfe, als eine Haushaltshilfe bei ambulanter Behandlung zu zahlen bereit wäre, ist zu sagen, dass die Krankenkasse zwar grundsätzlich ihre finanziellen Möglichkeiten zu berücksichtigen hat. Im Zusammenhang mit der Aussage des Sachbearbeiters ist diesem insofern zuzustimmen als die ambulante Versorgung in der Regel geringfügig teuerer ist als die stationäre. Dennoch darf dies nicht der entscheidende Punkt für die Ablehnung sein.

Ein sationärer Aufenthalt sollte m.E. sofern keine medizinische Indikation hierfür gegeben ist seitens der Krankenkassen verhindert werden. Sollte sich in diesem Zusammenhang aus dem Attest ergeben, dass ein stationärer Aufenthalt Ihrer Ehefrau medizinisch nicht indziert ist, muss dies die Krankenkasse hinreichend Berücksichtigen.

Ich hoffe ich konnte Ihnen mit diesen Ausführungen zunächst weiterhelfen und verbleibe

mit besten Grüßen und Wünschen
M.Ouahes
Rechtsanwalt

Ergänzung vom Anwalt 17.08.2012 | 15:20

Sehr geehrter Fragesteller,

folgende Ergänzungen zu den obigen Ausführungen:

Wie bereits ausgeführt erachte ich den Ablehnungsbescheid angesichts der nicht erfolgten Berpcksichtigung des ärztlichen Attestes für nicht rechtmäßig, § 39 SGB I .

Im Rahmen eines Widerspruchs, den Sie gegen den Ablehnungsbescheid stellen sollten, sollten Sie nachdrücklich auf die pflichtwidrige Nichtberücksichtigung des Attestes hinweisen.

Sollte zudem aus dem Bescheid keine hinreichende Begründung für die Ablehnung Ihres Antrages hervorgehen, wäre der Bescheid auch unter den Voraussetzungen des § 35 SGB X mangels hinreichender Begründung der Ablehnung schon nicht rechtmäßig.

Mit den besten Grüßen und Wünschen
M. Ouahes
Rechtsanwalt

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