Antrag Brust-OP von KK abgelehnt

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:
§ 13 II a SGB V enthält in der Tat eine Regelung, dass eine beantragte Leistung als genehmigt gilt, wenn die GKV nicht in 3 Wochen, bei Gutachten 5 Wochen, entscheidet, da der Versicherte dann von einer Genehmigung ausgehen kann ("Genehmigungsfiktion").
Abgesehen davon, dass die GKV dies dadurch abwenden kann, dass sie einen Grund für die Verzögerung mitteilt, ist die Vorschrift in dem von Ihnen geschilderten fall nicht einschlägig: Die GKV hat ja (wohl inner halb der Frist, da Sie "sofort"schreiben) entschieden.
Für das dann von Ihnen eingeleitete Widerspruchsverfahren gilt diese Vorschrift nicht. Hier ist § 88 II SGG einschlägig, wonach die GKV (wiederum, falls sie keinen sachlichen Hinderungsgrund mitteilt) innerhalb von 3 Monaten über den Widerspruch entscheiden muss. Dann tritt allerdings keine Genehmigungsfiktion ein, sondern Sie können lediglich eine sogennate Untätigkeitsklage erheben.

Imjuristischen Schrifttum wird vereinzelt die Auffassung vertreten, dass vom Gesetzeszweck her § 13 IIIa SGB V auch im Widerspruchsverfahren gilt. Dabei handelt es sich aber um Einzelmeinungen, die bisher von der Rechtsprechung nicht bestätigt wurden ( gegen eine analoge Anwendung zB Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen - L 16 KR 772/13 B ER - Beschluss vom 27.01.2014)
Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen
Kinder
Rechtsanwalt