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Genehmigungsfiktion Krankenkasse

25.03.2018 19:42 |
Preis: 50,00 € |

Medizinrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Stefan Pleßl, Dipl.-Jur.


Sehr geehrte Damen und Herren,

Bisheriger Verlauf:

20.11.2017 – Unser Facharzt stellt Antrag bei Krankenkasse wegen Kostenübernahme.
08.12.2017 – Schriftliche Mitteilung der Krankenkasse an uns zwecks Weiterleitung an MDK.
04.01.2018 – Erhalt Ablehnungsbescheid Krankenkasse

10.01.2018 – Telefonischer Einwand unsererseits wegen Ablauf Frist § 13 Abs. 3a SGB V
11.01.2018 – Bewilligungsbescheid für 2 Monate (Genehmigungsfiktion) wegen Fristverfall
Grund: Unser Facharzt beantragte im Rahmen eines individuellen Heilversuches zumindestens zeitlich begrenzt auf 1-2 Monate. Wir wussten davon jedoch nichts und wünschten das auch nicht so.

23.01.2018 – Widerspruch gegen Ablehnungsbescheid (vorab ohne Begründung)
23.01.2018 – Widerspruch gegen Befristung Genehmigungsfiktion (vorab ohne Begründung)
30.01.2018 – Begründung zu Widerspruch Ablehnungsbescheid
30.01.2018 – Begründung zu Widerspruch Befristung Genehmigungsfiktion

Ab hier wird es interessant:

08.02.2018 – Telefonische Mitteilung der Krankenkasse dass bei einer Fiktion kein Widerspruch möglich ist und unser Schreiben als Neuantrag behandelt wird.

18.02.2018 – Schreiben an Krankenkasse mit der Bitte die Behandlung meines Widerspruchs als Neuantrag schriftlich zu bestätigen.

23.02.2018 – Schriftlicher Bestätigung, dass unser Widerspruch als Neuantrag behandelt wird und die Unterlagen zwecks Prüfung an den MDK weitergeleitet wurden. Genauer Textlaut: " Ihr Schreiben vom 25. Januar 2018 betrachten wir als Neuantrag für eine unbefristete Versorgung."

13.03.2018 – Schriftlicher Einwand unsererseits wegen erneutem Ablauf Frist § 13 Abs. 3a SGB V

20.03.2018 – Schriftliche Mitteilung der Krankenkasse an uns, dass keine Genehmigungsfiktion ausgesprochen wird, da unser Schreiben nun doch als Widerspruch geführt wird. Genauer Textlaut: " Ihr Schreiben vom 25.Januar 2018 wird als Widerspruch gewertet. Es ist daher nicht zu einer Fristverletzung gekommen. Eine Genehmigungsfiktion wird nicht ausgesprochen.

Beide Briefe stammen vom selben Bearbeiter !!

Meine Frage:

Da wir zuerst telefonisch und dann sogar noch schriftlich eine Bestätigung erhalten haben, dass unser Widerspruch als Neuantrag geführt wird (unabhängig von der Richtigkeit dieser Annahme), gilt dann in diesem Fall erneut die Genehmigungsfiktion? Hier wäre die Frist nämlich wieder abgelaufen.

Hätte die Krankenkasse nicht zuerst zugesichert, dass unser Widerspruch als Neuantrag geführt wird, hätten wir diesen von uns aus selber gestellt. So haben wir uns aber darauf verlassen, dass dies bereits erfolgt ist.

Vielen herzlichen Dank für Ihre Mithilfe


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Sehr geehrter Fragesteller,

Sie können sich nach meiner vorläufigen Rechtsauffassung auf die Genehmigungsfiktion berufen.

Juristisch begründen kann man dieses Ergebnis zunächst über die Zusicherung nach § 34 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X), dass Ihr Schreiben vom 25.01.2018 als Neuantrag gewertet wird. Wenn die Krankenkasse insoweit in Aussicht stellt, auf dieser Basis zu entscheiden, kann für die Genehmigungsfiktion nichts anderes gelten, als sich eben nunmal aus § 13 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) ergibt. Der Sachbearbeiter, der es sich anders überlegt hat, wird wohl § 34 Absatz 3 SGB X ins Feld führen. Falls er das macht, empfehle ich neben dem Hinweis, dass die Fiktionswirkung schon eingetreten sei, dass Sie sich auf den sog. sozialrechtlichen Wiederherstellungsanspruch berufen, nämlich exakt mit Ihrer Begründung, dass Sie ohne die Mitteilung vom 08.02.2018 sofort einen Neuantrag gestellt hätten und jetzt zumindest so zu stellen sind, als hätten Sie dies getan.

Das ist meine Einschätzung auf Basis des mitgeteilten Sachverhalts (in der Chronologie taucht das Schreiben vom 25.01. nicht auf, gemeint ist wohl der 23.01. mit Posteingang 25.01.?) und zur ersten Orientierung. Eine verbindliche Einschätzung würde ich erst nach Akteneinsicht abgeben. Halten Sie unbedingt nachweisbar alle Rechtsbehelfsfristen ein und sehen Sie vor der verbindlichen Klärung von kostenauslösenden Maßnahmen ab.

Freundliche Grüße
Stefan Pleßl, RA

Nachfrage vom Fragesteller 07.05.2018 | 20:02

Sehr geehrter Herr Rechtsanwalt Pleßl,

da uns die Krankenkasse weiterhin im Unklaren läßt und noch keine Entscheidung getroffen hat, möchten wir unsere Rechte gerne anwaltlich prüfen lassen.

Unsere Rechtschutzversicherung bezahlt einen von der Versicherung ausgewählten Rechtsanwalt jedoch erst ab Klageverfahren. Da wir aber schon zeitnah bezüglich Fiktionswirkung prüfen wollen, benötigen wir schon im Vorfeld eine Beratung/Vertretung.

Bitte teilen sie uns die zu erwarteten Kosten (pauschal?) für eine nähere Prüfung, Beratung, sowie Vertretung (Schriftverkehr) gegenüber der Krankenkasse mit. Zudem benötigen wir von Ihnen eine eMail-Adresse, an die wir unseren bisherigen Schriftverkehr weiterleiten können.

Mit freundlichen Grüßen



Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 07.05.2018 | 20:40

Sehr geehrter Fragesteller,
bitte senden Sie mir eine E-Mail, auf die ich antworten kann. Die Adresse finden Sie im Profil, auch für Ihre Unterlagen.
Es entstehen sog. "Betragsrahmengebühren". Was das genau bedeutet (betragsmäßig), erläutere ich Ihnen gern vorab.
Ggf. kommt für Sie auch die Beantragung von Beratungshilfe in Betracht.

Freundliche Grüße
Stefan Pleßl, RA


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