Sehr geehrter Fragesteller,
Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:
§ 13 Absatz 3a SGB V
legt fest, dass Krankenkassen die Anträge auf Gesundheitsleistungen ihrer Mitglieder innerhalb von drei Wochen bearbeiten und entscheiden müssen.
(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.
Je nachdem wie dringend die Behandlung Ihrer Mutter ist, können Sie die Leistung selbst zahlen und dann von der Versicherung erstatten lassen.
Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.
Mit freundlichen Grüßen
RA Richter
Antwort
vonRechtsanwalt Matthias Richter
Gräfelfinger Str. 97a
81375 München
Tel: +4917664624234
Web: https://www.kanzlei-richter-muenchen.de
E-Mail:
Sehr geehrter Herr Richter,
da ich mit Ihrer Antwort so nicht übereinstimme, muss ich glaub den Sachverhalt, und die Dringlichkeit eine Therapie fortzusetzen nochmal erläutern.
Folgendes wurde bei meiner Mutter im Januar festgestellt:
Behandlung vom 16.01.-26.01.2019
Diagnose Glioblastom multiformen WHO Grad 4
Der Verlauf dieser Krankheit ist tödlich.
Nach einer OP, an der der Tumor nicht komplett entfern werden konnte, wurde eine Strahlentherapie sowie eine Chemo Temodal CVS begonnen.
Weiter wurde bei der KK eine Therapie durch novocure beantragt und genehmigt.
Nachdem sich die Blutwerte verschlechtert hatten, musste die Therapie pausieren. Die Pause dauert mittlerweile schon über 10 Wochen.
Nach einer weiteren Untersuchung (Tomographie) wurde Ende Jule ein geringes Wachstum des Tumors diagnostiziert.
Nach dieser Diagnose stellte die KK die Zahlungen an novocure ein, Begründung keine Besserung.
Aufgrund schlechter Kommunikation (denke ich) wurde beim Tumorboard entschieden, das die Therapie mit der Chemo Fortgesetzt wird.
Anscheinend war den Ärzten beim Tumorboard nicht die aktuellen Blutwerte bekannt.
Das Tumorboard wurde nach einem Telefonat durch den behandelnden Arzt eine Woche Später Wiederholt, mit folgendem Ergebnis:
Anamnese:
Der Fall wurde nun nochmals im Tumorboard in … besprochen. Nachdem sich nun das Blutbild normalisiert hatte wurde die Fortführung der Temodal Therapie empfohlen, alternativ käme eine Therapie mit Bevacizumab infrage.
Epikrise:
Die Fortführung der Therapie mit Temodal CVS sieht sich sehr kritisch an. Die Therapie wurde nun 6 Wochen (stand 16.07.2019) pausiert, es zeigt sich nun eine zögerliche Befundbesserung . Das Risiko dass es hier zu einer erneuten schwerwiegenden Leukopenie und Thrombopenie kommen kann ist natürlich. Wir sehen deshalb keine Indikation zur Fortführung der Temodal Therapie. Vom Tumorboard wurde alternativ die Therapie mit Bevacizumab Avastin empfohlen. Wir sehen die als deutlich besser geeignet für die Patientin an.
Diese wurde am 16.07.2019 bei der KK beantragt und gestern abgelehnt. Ein Wiederspruch wurde umgehend Schriftlich eingelegt.
Leider lässt die Erkrankung keine weitere vier Wochen Wartezeit zu.
Nach Recherchen im Internet, bin ich auf ein Urteil vom LSG München gestoßen, das in einem Ähnlichen fall so entschieden hat:
Im zweilfel überwiegt das Recht auf Leben gegenüber den Kosteninteressen der KK, heisßt es in einem am 30 April bekanntgegebenen Urteil.
Demnach musste die KK einem Krepskranken Mann das Avastin bezahlen.
Da wie gesagt, die Zeit drängt, muss wohl ein Eilverfahren bei der MDK oder…… beantragt werden.??
Bitte teilen Sie mir Ihre Meinung zum erfolg einer Klage bzw. eines Eilverfahrens mit, und wo ein Eilverfahren eingereicht werden muss.
Vielen Dank im Voraus
Sehr geehrter Fragesteller,
Naxh 3215 VVG ist für Klagen aus dem Versicherungsvertrag oder der Versicherungsvermittlung das Gericht örtlich zuständig, in dessen Bezirk der Versicherungsnehmer zur Zeit der Klageerhebung seinen Wohnsitz hat. Neben diesem Gerichtsstand kommt der Sitz des Versicherers (§ 17 Abs. 1 ZPO
) ebenso in Betracht wie die Niederlassung des Versicherers, über die der Versicherungsvertrag geschlossen bzw. abgewickelt wurde (§ 21 Abs. 1 ZPO
). Im Regelfall wird der Versicherungsnehmer von der Möglichkeit Gebrauch machen, das für seinen Wohnsitz maßgebliche Gericht in Anspruch zu nehmen, wenn er den Versicherer verklagen will.
Für den Eilantrag bzw. eine Klage auf Kostenerstattung sehe ich in Ihrem Fall gute Chancen. Es liegt eine Empfehlung für die Behandlung von einem Expertengremium vor und die Versicherung hat dies aus unerfindlichen Gründen abgelehnt hat.
Gerne kann ich Ihnen ein Angebot zur Vertretung machen.
Soll ich Ihnen ein Angebot zukommen lassen?
Beste Grüße
RA Richter
