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Zuzahlung zu teilstationärer Behandlung


13.03.2006 17:37 |
Preis: ***,00 € |

Sozialrecht



Im vergangenen Jahr hat mein Mann nach einem Krankenhausaufenthalt an einer ambulanten Reha-Maßnahme teilgenommen.
Die Barmer hat für 15 Tage Reha 150 EUR Patientenzuzahlung haben wollen.
Während des Krankenhausaufenthaltes ist das ja normal, da mein Mann 3 Mahlzeiten täglich bekommen hat. Hier kostete das Mittagessen dann 10 EUR, ein teures Vergnügen.

Auffällig war, dass nur die Barmer die Zuzahlung während der Reha erhoben hat. Alle anderen Krankenkassen (z.B. AOK) haben darauf verzichtet.

Ich habe mich bei der Barmer beschwert, und diese hat §61 II SGB V zitiert. Dort steht aber "stationär". Die Barmer hat dann "teilstationär" mit Sternchen (*) eingefügt. Vielleicht ist das von Bedeutung ?

Meine Fragen:
1.) War die Erhebung von 10 EUR/Tag als Zuzahlung für die teilstationäre Maßnahme rechtens ?
2.) Wäre ich mit dieser Frage zu einem Anwalt vor Ort gegangen, wieviel hätte die Erstberatung gekostet (Streitwert 150 EUR) ?
Sehr geehrte Ratsuchende,

vielen Dank für Ihre Anfrage.

Meines Erachtens kann für eine teilstationäre Maßnahme keine Zuzahlung erhoben werden. Dies geht aus der Regelung des § 39 Abs. 4 SGB V hervor. Danach ist eine Zuzahlung nur bei vollstationärer Behandlung vorgesehen. Die von der Krankenkasse zitierte Regelung des § 61 Abs. II SGB V ist im Kontext mit der o.g. Vorschrift zu sehen. Sie regelt die Einzelheiten der Zuzahlung, kann aber nicht die Zuzahlungspflicht, die sich aus § 39 ergibt, erweitern. § 39 SGB V ist danach keine Rechtsgrundlage zur Erhebung einer Zuzahlung bei teilstationärer Behandlung. Im Ergebnis ist also eine Zuzahlung nur bei vollstationärer Behandlung zu leisten.
Diese Auffassung vertritt übrigens auch die Deutsche Rentenversicherung Bund in ihren Informationsbroschüren.

Hier der genaue Wortlaut des § 39 SGB V:

§ 39
Krankenhausbehandlung
(1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär (§ 115a) sowie ambulant (§ 115b) erbracht. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die Krankenhausbehandlung umfaßt im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 1), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation.

(2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.

(3) Die Landesverbände der Krankenkassen, die Verbände der Ersatzkassen, die Bundesknappschaft und die See-Krankenkasse gemeinsam erstellen unter Mitwirkung der Landeskrankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Vereinigung ein Verzeichnis der Leistungen und Entgelte für die Krankenhausbehandlung in den zugelassenen Krankenhäusern im Land oder in einer Region und passen es der Entwicklung an (Verzeichnis stationärer Leistungen und Entgelte). Dabei sind die Entgelte so zusammenzustellen, daß sie miteinander verglichen werden können. Die Krankenkassen haben darauf hinzuwirken, daß Vertragsärzte und Versicherte das Verzeichnis bei der Verordnung und Inanspruchnahme von Krankenhausbehandlung beachten.

(4) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen vom Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für längstens 28 Tage den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag je Kalendertag an das Krankenhaus, das diesen Betrag an die Krankenkasse weiterleitet. Die innerhalb des Kalenderjahres bereits an einen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete Zahlung nach § 32 Abs. 1 Satz 2 des Sechsten Buches sowie die nach § 40 Abs. 6 Satz 1 geleistete Zahlung sind auf die Zahlung nach Satz 1 anzurechnen.

(5) Die See-Krankenkasse kann für kranke Seeleute, die ledig sind und keinen Haushalt haben, über den Anspruch nach Absatz 1 hinaus Unterkunft und Verpflegung in einem Seemannsheim erbringen. Absatz 4 gilt.


Nun zu Ihrer zweiten Frage. Diese ist nicht eindeutig zu beantworten. In der Regel berechnet ein Anwalt für eine Beratung eine Beratungsgebühr in Höhe einer Mittelgebühr von 0,55 einer vollen Gebühr. Bei dem genannten Streitwert wären das inkl. Mehrwertsteuer 15,95 €. Allerdings wird kaum ein Anwalt zu diesem Preis eine Beratung durchführen. Sie müssen davon ausgehen, dass der Anwalt die maximale Gebühr von 1,1 abrechnen würde, was dann eine Gebühr von 31,90 € bedeuten würde. Oder aber, der Anwalt würde mit Ihnen eine Honorarvereinbarung abschließen, die es ihm dann evtl. ermöglichen würde, das Beratungsgespräch für ihn kostendeckend zu gestalten.

Ich hoffe, ich konnte Ihnen mit meinen Ausführungen weiterhelfen.

Mit freundlichen Grüßen

Ina Hänsgen
Rechtsanwältin
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