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Versicherung zahlt nach Unfall nicht alles (Vorschuss & Abschluss schon geleistet)

| 08.02.2018 16:48 |
Preis: 65,00 € |

Medizinrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Stefan Pleßl, Dipl.-Jur.


Hallo zusammen,

hier erst mal meine Vorgeschichte:
===========================
Im März 2013 bin ich auf dem Parkplatz eines Supermarktes über den Parkplatz gegangen und über ein 10 cm hohe Begrenzung gestolpert und im dahinterliegenden Kiesbett umgeknickt. Dabei habe ich mir den Mittelfuss gebrochen und es hat sich nun ein Morbus Sudek (CRPS) am Fuss gebildet. Seitdem kann ich nur noch mit Krücken / Rollstuhl gehen.
Nach dem 2. Jahr (Februar 2015) wurde von der Versicherung ein Gutachten in Auftrag gegeben. Dort wurde aufgeführt, dass es hierbei um 7/10 Fusswert handelt. Der Versicherer schrieb den Gutachter nochmals an und fragte ob es sich hierbei um den Endzustand handele. Der Gutachter schrieb dann dem Versicherer, dass es sich um 7/10 Fusswert und 7/10 Beinwert handelt und dies bis auf weiteres gilt (Nachprüfung nach einem Jahr)
Daraufhin Zahlte die Versicherung einen Vorschuss.
Vor Ablauf des 3. Jahres (Feb. 2016) wurde gleicher Gutachter nochmals beauftragt. Er schrieb wieder, dass es sich um 7/10 Fusswert handelt.
Daraufhin zahlte die Versicherung den Rest des "Fusswertes". Nachdem ich die Aufstellung der Berechnung nach 4 Monaten bekommen habe, sah ich was abgerechnet wurde Mir fiel auf, dass hier als Berechnung nicht 7/10 Fuss und 7/10 Beinwert abgerechnet wurden, sondern nur eben die 7/10 Fusswert. Daraufhin habe ich den Gutachter gefragt ob es kein 7/10 Beinwert mehr gewesen sind.
Dieser hat dann der Versicherung in einem Nachtrag zum Gutachten vom Feb. 2016 geschrieben, dass nach wie vor die 7/10 Fusswert und 7/10 Beinwert gelten (Daher auch sein Wortlaut von "dies gilt bis auf weiteres").
Zur Berechnung kommen nicht die 7/10 Fuss- & 7/10 Beinwert, sondern nur der Wert, welcher dem Rumpf am nächsten ist. Also 7/10 Beinwert. Das habe ich bereits im Internet herausgefunden.
Bei einer anderen Unfallversicherung, welche ich noch bei einem anderen Versicherer hatte, wurde ebenfalls ein Gutachten in Auftrag gegeben, welches 7/10 Beinwert feststellte und ohne murren den Schaden beglich. ""Somit 2 Gutachten mit 7/10 Beinwert"" - Soviel zur Vorgeschichte.

Nach Rücksprache mit der zahlungsunwilligen Versicherung sagte diese, dass alles richtig berechnet wurde und nur 7/10 Fusswert zum Ansatz kommen. Daraufhin habe ich bei meiner Rechtschutz angefragt und diese hat mir einen Anwalt genannt.
Daraufhin hat die Versicherung durch Ihren Anwalt alles durch Nichtwissen bestritten. Von - dass überhaupt ein Unfall vorliegt, bis zu der Mitschuld eines Sportes, welche ich vor dem Unfall nachweislich ein halbes Jahr nicht ausgeführt habe. Es wurde sogar das vom Versicherer selbst in aufgegebenes Gutachten im Nachhinein nicht anerkannt.
Letzte Woche war die Gerichtsverhandlung und dort wurde vom Versicherer, nach meiner Mündlichen Anhörung anerkannt, dass es sich um einen Unfall handelt. Die Richterin hat aber nun festgelegt, dass ein Gerichtliches Gutachten eingeholt werden soll. Und nun meine Fragen:

1.) warum wird nun ein gerichtliches Gutachten eingeholt (5 Jahre nach dem Unfall)? Vor allem es sind bereits 2 Gutachten da?
2.) Was passiert, wenn dieser nun einen Fusswert von 4/10 und keinen Beinwert feststellt, obwohl 2 andere Gutachter die jeweils von den Versicherungen beauftragt wurden 7/10 Beinwert festgestellt haben. Muss ich dann Leistungen zurückbezahlen? Kann ich gegen dieses vom Gericht beauftragte Gutachten weiter vorgehen? Kann die Unfallversicherung gegen dieses Gutachten vorgehen?? Ich will weder mehr noch weniger sondern die was damals festgestellt wurde.
3.) Das gerichtliche Gutachten ist wahrscheinlich nicht zu ändern. Aber welcher Zeitraum wird hierfür hergenommen (März 2013 bis März 2016) - also diese 3 Jahresfrist? Erstellt der dann beauftragte Gutachter das Gutachten anhand der Aktenlage für diese 3 Jahre? oder erstellt er das Gutachten mit den Akten von 2013 bis jetzt - also die ganzen 5 Jahre. Mir ist nicht ganz bewusst, welcher Zeitraum für das gerichtliche Gutachten zum tragen kommt und ob ich dann auch nochmals persönlich begutachtet werde. (Das ist absolut unangenehm).
4.) Was kann ich gegen das gerichtlich beauftragte Gutachten machen, wenn es Inhaltlich falsch ist. Kann dies ein guter Anwalt nichtig machen???

Mir kommt es einfach so vor, wie wenn der Gesetzgeber Zahlungsunwilligen Versicherern auch noch die Möglichkeit geben will aus Ihrer Verpflichtung rauszukommen. Will hier nicht jammern. Aber zu meiner Behinderung nun von GdB 80 stresst sowas ungemein. Bitte wenn darauf geantwortet wird, dann von Jemanden, der absolut Fit ist im Medizinrecht/Versicherungsrecht. keine Ahnung unter was das hier fällt. Ich frage deshalb hier nochmals nach, weil ich so bedenken habe ob sich mein Anwalt hier wirklich vollumfänglich auskennt. Er ist gut keine Frage, aber hier geht es um mich......

Danke schon mal im Voraus.


Grüße aus München

xxxxx



Einsatz editiert am 08.02.2018 20:10:37

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Sehr geehrter Fragesteller,

um es vorweg zu nehmen- an Ihrem Prozess läuft gemäß Ihrer Schilderung nichts ungewöhnlich.

Ein gerichtliches Sachverständigengutachten wird eingeholt, weil Tatsachenvortrag streitig ist und über die schon vorhandenen Gutachten nicht bewiesen werden kann. Mutmaßlich hat die beklagte Versicherung Angriffe gegen die bisherigen gutachterlichen Feststellungen vorgetragen. Das reicht schon.

Entscheidend für den Prozessausgang ist das gerichtliche Sachverständigengutachten. Bei dem von Ihnen beschriebenen Szenario wird also der Befund des jetzt zu erstellenden Gutachtens die Weichen für Ihren Erfolg im Rechtsstreit stellen. Was "passiert", hängt von den gestellten Anträgen ab.

Wenn die Versicherung vorbehaltlos auf ein Gutachten gezahlt hat, müssen Sie grundsätzlich keine Leistungen zurück zahlen. Auf Basis Ihrer Sachverhaltsangaben ist hier jedoch keine abschließende Einschätzung möglich. Fragen Sie Ihren Anwalt, der den Sach- und Streitstand kennt (Widerklage angekündigt z.B.?); solche Sorgen müssen Sie nicht mit sich herum tragen!

Mal angenommen, das Gutachten geht zu Ihren Ungunsten aus. Dafür gibt es zunächst noch keinen Anhaltspunkt! Klagende und beklagte Partei erhalten es zur Kenntnisnahme und haben Gelegenheit, innerhalb einer vom Gericht gesetzten Frist, die unbedingt einzuhalten ist, Einwände gegen das Gutachten vorzubringen oder Ergänzungsfragen zu stellen (dazu legt dann der Sachverständige ein sog. Ergänzungsgutachten vor). Auch kann in diesem Rahmen verlangt werden, dass der Sachverständige sein Gutachten mündlich erläutert. Das ist das erste, was man gegen das Gutachten tun kann und prozessrechtlich auch muss. Dieses Recht steht wie gesagt auch der Gegenseite zu. Wenn der gerichtliche Sachverständige auf Antrag zur Verhandlung geladen wurde, können dann auch Sie vor der Richterin Fragen an den Gutachter richten.

Es ist der absolute Regelfall, dass der gerichtliche Sachverständige Sie körperlich untersucht, um sich selbst ein Bild zu machen. Gehen Sie davon aus, dass das passiert. Er würdigt aber auch Vorgutachten und Krankenunterlagen bzw. Behandlungsunterlagen. Was für Sie günstig ist und noch nicht Prozessstoff ist, muss in den Rechtsstreit eingeführt werden.

Welcher Zeitraum dem gerichtlichen Sachverständigengutachten zu Grunde gelegt wird, hängt davon ab, was Sie einklagen bzw. was streitig ist und wie der Beweisbeschluss des Gerichts lautet. Der gibt im Prinzip das Prüfprogramm vor.

Wenn das gerichtliche Sachverständigengutachten falsch ist, erfordert das einen hohen Begründungsaufwand. Bei nicht erklärlichen Abweichungen zu den beiden vorliegenden Gutachten kann noch in der Instanz ein sog. "Obergutachten" eingeholt werden.

Wenn das alles beachtet wurde und trotzdem ein aus Ihrer Sicht falsches Gutachten der richterlichen Entscheidung zu Grunde liegt, kann das erst in der Berufungsinstanz korrigiert werden.

Noch zwei Empfehlungen: Lassen Sie die Chance nicht ungenutzt, über Ihren Anwalt auf die Auswahl des gerichtlichen Sachverständigen Einfluss zu nehmen. Falls das Gericht einen Sachverständigen vorschlägt, achten Sie darauf, ob er Spezialist für Ihr Problem ist und machen Sie ggf. einen anderen Vorschlag. Und- äußern Sie Ihre Vermutungen über die Absichten des Gesetzgebers nicht bei der Begutachtung. Man staunt manchmal, welche Äußerungen sich so alles in den Gutachten wiederfinden und wie sie vom Gutachter ausgelegt werden.

Ich hoffe, Ihnen eine gute Orientierung gegeben und etwas von Ihren Sorgen genommen zu haben. Viel Erfolg im Prozess!

Freundliche Grüße
Stefan Pleßl, RA







Nachfrage vom Fragesteller 12.02.2018 | 17:15

Hallo Herr RA Pleßl,
vielen Dank für die von Ihnen gegebenen Antworten. Dies hat mir schon viel geholfen. Dennoch haben sich durch Ihre Antworten auch Fragen ergeben.
... Wenn die Versicherung vorbehaltlos auf ein Gutachten gezahlt hat, müssen Sie grundsätzlich keine Leistungen zurück zahlen.
Die Versicherung hat wie folgt geantwortet nach dem 2. Gutachten vor Ablauf des 3. Jahres:
*********************************************
Sehr geehrter Herr xxxx,
für Ihren Unfall vom xx.xx.xxxx zahlen wir:
- Invaliditätsleistung
Wie sich die Leistung berechnet finden Sie im Anhang.
Eine Kopie des Gutachtens erhalten Sie anbei.
Wenn sich noch Fragen ergeben : Bitte rufen Sie uns an.
Mit freundlichen Grüßen
*********************************************
Am Anhang war dann eine Berechnung mit bereits gezahlten Leistungen und noch der ausstehenden Restzahlung. Hier wurde vorbehaltslos bezahlt (Also keine Schlagworte wie Vorschuss, oder unter Vorbehalt usw.). Nun meine Frage an Sie. Hier muss dann nichts mehr zurückgezahlt werden. Denn das Wort "Grundsätzlich" würde ich frei mit .... gut das wir darüber Gesprochen haben" übersetzen.
Ansonsten haben Sie mir wirklich meine Sorgen etwas genommen. Mir ging es nach Ihrer Antwort schon um einiges besser. Aber ich denke das man wirklich nicht um eine Anwalt herumkommt, wenn man einen Unfall hat. Mein Ratschlag an alle die dies hier lesen. Nehmt Euch einen Anwalt, sobald Ihr einen Unfall habt. Denn wenn man irgendwelche Fristen versäumt oder dergleichen, dann kann ganz schnell der Versicherungsschutz weg sein.
Nochmals vielen Dank für die kompetente Antwort.

Freundliche Grüße

xxxxxxxx

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 12.02.2018 | 21:09

Sehr geehrter Fragesteller,

Rechtsfragen um die Pflicht zur Rückerstattung privater Unfallversicherungsleistungen sind umstritten. Wie schwer es für die Versicherung ist, Leistungen zurück zu fordern, illustriert die Entscheidung des Brandenburgischen Oberlandesgerichts, Urteil vom 01.02.2017, -11 U 95/12 -. Das Urteil finden Sie frei zugänglich im Internet, ansonsten schicke ich Ihnen auch gern einen Link per E-Mail. Auch wenn dieser Entscheidung ein anderer Sachverhalt zu Grunde liegt, als in Ihrem Rechtsstreit, sind Sie vielleicht noch etwas beruhigter, zumal Ihre geschilderte Situation nochmal günstiger ist (vgl. die Befunde der beschriebenen zwei vorprozessualen Gutachten).

Ich bitte aber um Verständnis, dass ich Ihnen hier im Rahmen einer Ersteinschätzung ohne jede Unterlageneinsicht nicht versprechen kann, dass unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt ein Anspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung vorliegen könnte. Das ist aber nach dem was Sie (auch im Rahmen der Nachfrage) geschildert haben fernliegend.

Danke für das wertschätzende Feedback und nochmal viel Erfolg!

Freundliche Grüße
Stefan Pleßl, RA




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