Private Krankenversicherung verweigert Bezahlung

Question

Hallo,

ich habe da mal eine ganz wichtige Frage: Mein Freund ist seit Anfang des Jahres bei einer privaten Krankenversicherung versichert.
Am 18.07.2004 wurde er nun Opfer einer schweren Körperverletzung mit anschließendem 11tägigen Krankenhausaufenthalt und einer OP.
Heute sind bereits 10 Wochen nach dem Unfall vergangen, aber wir haben bis heute nicht einen Cent von der Versicherung gesehen. Auch die Rechnungen wollen sie nicht begleichen, weil er Opfer einer Straftat geworden sei und deshalb das Versorgungsamt nach dem Opferentschädigungsgesetz aufkommen soll.
Dort dauert aber eine Bearbeitung mehrere Wochen und bei uns flattern nun schon die ersten Mahnungen für die Arztkosten rein.
Als wir nachfragten, warum denn die Bearbeitung so lange dauert, sagte man uns, sie müssten erst prüfen, ob die Krankheiten nicht schon vor Eintritt in die PKV vorhanden waren, da mein Freund ja erst so kurz (seit dem 01.01.04) Kunde dort ist?
Dürfen die das so? Ich meine, er wurde von mehreren Leuten verprügelt, da liegt es doch auf der Hand, dass er die Verletzungen nicht schon früher hatte, oder?
Im Internet habe ich mehrere Foren gefunden, in denen sich Leute der gleichen Versicherung beschwerten, weil diese die Zahlungen so lange wie möglich rauszögern und sie dann teilweise noch ablehnen. Jetzt hatten wir dadurch über 4 Wochen Verdienstausfall und hatten auch extra eine Krankentagegeld-Leistung über 55,00 Euro täglich ab dem 22. Tag der Arbeitsunfähigkeit mit reingenommen. Nun weigert sich die Versicherung diese Leistung zu bezahlen, weil mein Freund als selbständiger Entsorger "nur" ein Reisegewerbe hat. Für diesen Job gibt es aber kein "normales" Gewerbe und bei Abschluss der Versicherung hat uns auch niemand darauf aufmerksam gemacht.
Das stehe alles in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen. Darf man das Krankentagegeld denn einfach am Status eines Gewerbes ausmachen? Mein Freund arbeitet wie jeder andere Selbständige auch, nur ohne Betriebsstätte.
Über jede Hilfe wenn möglich mit Rechtsgrundlagen wären wir sehr dankbar!!!

Rechtsanwalt Ralf Thormann · Accepted Answer

Guten Tag,

die private Krankenversicherung muss zahlen für alle Behandlungen, die nach Beginn des Versicherungsverhältnisses notwendig sind, für die niemand sonst aufkommt und bei denen eine Erkrankung nicht schon vor Beginn des Versicherungsverhältnisses aufgetreten ist.

Sie sagen nun, dass die Versicherung sich einerseits darauf beruft, dass das Versorgungsamt die Kosten übernehmen muss, andererseits "geprüft" werde, ob die "Krankheiten" nicht schon länger bestünden.

1.
Wenn das Versorgungsamt die Behandlungskosten übernimmt und diues auch bestätigt, dann ist die privete KV insoweit leistungsfrei (ansonsten würde ja "doppelt " gezahlt). Dem Sachverhalt ist hierzu nichts genaueres zu entnehmen.

2.
Die Prüfung einer Eintrittspflicht durch die private KV darf jedenfalls nicht unnötig verzögert werden. Bei Einer Körperverletzung dürfte es auf der Hand liegen, dass diese Symptome nicht schon vorher vorhanden waren. Wenn die Zahlungspflicht der Versicherung ansonsten besteht, kann ihr evtl. eine kurze Zahlungfrist gesetzt werden, mit Klageandrohung. Hierbei ist aber Vorsicht geboten, insbesondere wegen der Länge einer angemessenen Frist. Sie sollten daher zu einem Rechtsanwalt gehen.

Gerne stehe auch ich zu Ihrer weiteren Verfügung. Ich hoffe, Ihnen geholfen zu haben, und verbleibe

mit freundlichen Grüßen

Ralf Thormann, Rechtsanwalt
Fachanwalt für Verwaltungsrecht, Recklinghausen

Private Krankenversicherung verweigert Bezahlung

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht