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Operation


| 15.11.2006 14:26 |
Preis: ***,00 € |

Medizinrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Martin P. Freisler



Vor 3 Wochen wurden mir nach vorheriger Kostenzusage meiner PKV ambulant beidseitig torische Artisanlinsen implantiert. Nach den OP´s wurden mir von der Augenklinik OP-Berichte ausgehändigt die lediglich Informationen über die Werte der Linsen, bzw. mit der Angabe einer durchgeführten Hornplastik (um den restlichen Astigmatismus ausgleichen) ausgehändigt. Diese OP-Berichte werden von meiner PKV jedoch nicht akzeptiert und die Kostenübernahme erfolgt erst zu 50%. Die Augenklinik weigert sich bis jetzt detailierte OP-Berichte anzufertigen weil Sie der Meinung ist, dass der Kostenvoranschlag und ebenfalls die Rechnung mit den jeweiligen Einzelpositionen gem. GOÄ ausgestellt wurde und somit alles nachvollziebar ist. Ist die Klinik verpflichtet einen detailierten Bericht zu erstellen, bzw. kann die PKV diesen Bericht fordern?

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Sehr geehrte(r) Ratsuchende(r),

aufgrund des von Ihnen dargelegten Sachverhaltes und vor dem Hintergrund Ihres Einsatzes beantworte ich Ihre Anfrage im Rahmen einer Erstberatung wie folgt:

Die Leistungspflicht der PKV richtet sich nach dem zugrunde liegenden Versicherungsvertrag, dem Tarif, den Tarifbedingungen sowie ergänzend den allgemeinen Musterbedingungen für die Krankheitskostenversicherung (MB/KK). Da diese mir nicht vorliegen, kann ich Ihre Frage nur "allgemein" beantworten.

Nach § 6 MB/KK ist der Versicherer nur dann zur Leistung verpflichtet, wenn die von ihm geforderten Nachweise erbracht sind. Erbringen Sie diese Nachweise nicht, kann der Versicherer gem. §§ 9, 10 MB/KK von der Leistung frei werden. Die erforderlichen Nachweise richten sich grundsätzlich nach den Tarifbedingungen, die Ihnen bei Vertragsschluss überlassen wurden. Grundsätzlich fordern Versicherer nur diejenigen ärztlichen/OP-Berichte an, die Sie für eine Leistungsentscheidung benötigen. Zumeist reicht die Übersendung der GOÄ-Abrechnung.

Zu berücksichtigen ist vorliegend, dass nach Ihren Angaben der Kostenvoranschlag von der PKV genehmigt wurde. Aus diesem ergibt sich jedoch nicht der tatsächliche Umfang der ärztlichen Tätigkeiten. Dieser ergibt sich auch nicht aus der Gebührenabrechnung gem. GOÄ. Vielmehr ist dafür der Bericht erforderlich, der die Tätigkeiten auflistet, die dem Kostenvoranschlag zugrunde lagen und gem. GOÄ abgerechnet wurden, die tatsächlich ausgeführt wurden. Sind diese nicht den bereits vorhandenen Berichten vollständig zu entnehmen sollten Sie noch einmal ausdrücklich die behandelnden Ärzte zur Übersendung der vollständigen OP Berichte auffordern, die die Leistungspositionen in der GOÄ belegen. Aus Ihren Schilderungen ergibt sich, dass wohl darüber hinausgehende Tätigkeiten abgerechnet wurden, die sich zwar aus dem Kostenvoranschlag/Rechnung ergeben, jedoch keinen Niederschlag in den Berichten gefunden haben, und aus diesem Grund die PKV die Leistungspflicht verneint.

Sollten die für Sie geltenden Tarifbedingungen dagegen nicht die angeforderten Nachweise voraussetzen, ist die PKV nicht zur Zurückhaltung der Leistung verpflichtet. Dies gilt insbesondere auch dann, wenn nach den Tarifbedingungen nur die Arztrechnung vorzulegen ist. Gleiches kann z.B. auch dann gelten, wenn es sich bei den soeben genannten „hinausgehenden Tätigkeiten“ um solche handelt, die zwingend mit auszuführen sind, wenn die Tätigkeiten aus dem Bericht erfolgen.

Ich hoffe, dass Ihre Fragen in meinen Ausführungen zufrieden stellend beantwortet wurden und Ihnen eine erste Orientierung gegeben werden konnte. Andernfalls darf ich Sie auf die Möglichkeit einer für Sie kostenlosen Nachfrage hinweisen. Bitte beachten Sie, dass eine abschließende Begutachtung Ihres vorgetragenen Sachverhaltes grundsätzlich erst dann möglich ist, wenn sämtliche Unterlagen vorliegen und im Detail geprüft werden können. Gerne können Sie mich auch mit der weiteren Wahrnehmung Ihrer Interessen beauftragen.

Ich verbleibe mit freundlichen Grüßen


Martin P. Freisler
- Rechtsanwalt -

http://www.ra-freisler.de
http://www.kanzlei-medizinrecht.net



Nachfrage vom Fragesteller 16.11.2006 | 12:37



Sehr geehrter Herr Freisler,


besten Dank für Ihre Antwort.

Hier meine Nachfrage:

Die Leistungen wurden bereits im genehmigten Kostenvoranschlag genau nach GOÄ aufgelistet. Das Schreiben der PKV über die Kostenübernahme enthält jedoch den Zusatz: "Eine abschließende gebührenrechtliche Prüfung erfolgt anhand der Rechnung und dem OP-Bericht." Die von der Augenklinik ausgestellten Rechnungen spiegeln den genauen Inhalt des Kostenvoranschlages wieder. Das Schreiben enthält ausserdem: Die Implantation der torischen Iris-Clip-Linsen ist mit dem Ansatz der Nr. 1352 und 1358 GOA abgegolten. Der zusätzliche Ansatz der Nr. 1345 GOÄ ist gebührenrechtlich nicht möglich." Dazu habe ich ein separates Schreiben der Augenklinik an die PKV mit der Darlegung der medizinischen Notwendigkeit dieser Hornhautplastik gesendet. Meine Hornhautverkrümmung ging über die Möglichkeiten der Artisanlinsen hinaus und deshalb wurden diese zusätzlichen Hornhautschnitte erforderlich um einen 100%igen Ausgleich zu erreichen.
Ist die Augenklinik grundsätzlich dazu verpflichtet zusätzliche genaue OP-Berichte anzufertigen?

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 16.11.2006 | 14:38

Vielen Dank für die Nachfrage.

Der Arzt/Klinik ist verpflichtet über die Behandlungsschritte Berichte anzufertigen. Über die Detailgenauigkeit kann hier nichts individuelles gesagt werden; jedenfalls haben diese Berichte die medizinisch notwendigen Behandlungsschritte zu enthalten. Diese scheinen jedoch nach Ihrer Nachfrage in ausreichender Form vorzuliegen, und vorliegend nicht das Problem darzustellen.

Nach Ihrer Nachfrage wird vielmehr der Restbetrag in Höhe der 1345er Gebühr nicht beglichen, da der Ansatz nach der Auffassung der PKV gebührenrechtlich nicht möglich ist. Dies hat die PKV Ihnen bereits mit Genehmigung des Kostenvoranschlages mitgeteilt. Entscheidend ist somit, ob die PKV auch zur Übernahme der Hornhautplastik verpflichtet ist.

Ob diese Leistungsablehnung der 1345er Gebühr zulässig ist, stellt aber eine neue Frage dar, die innerhalb dieser Frage nicht beantwortet werden kann.

Ich rate Ihnen, einen im Medizinrecht tätigen Anwalt zu konsultieren, der die entsprechende Prüfung der Leistungsverpflichtung und Berechtigung der GOÄ-Abrechnung anhand sämtlicher Unterlagen überprüfen kann. Sollte sich dabei herausstellen, dass die Auffassung der PKV zutrifft, haben Sie ggf. auch die 1345er nicht an die Klinik zu bezahlen.

Mit freundlichen Grüßen

Martin P. Freisler
- Rechtsanwalt -

www.ra-freisler.de

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