Sehr geehrter Fragesteller,
gerne beantworte ich Ihre Fragen wie folgt:
Wenn Sie im Standardtarif der privaten Krankenversicherung (PKV) versichert sind, gilt nach § 75 Abs. 3a SGB V i.V.m. § 5b GOÄ bzw. GOZ, dass die Abrechnung durch Ärzte und Zahnärzte grundsätzlich nur in dem Umfang erfolgen darf, wie auch die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) zahlen würde. In der Gebührenordnung bedeutet das konkret: Für ärztliche Leistungen höchstens der 1,8-fache Satz der GOÄ, für zahnärztliche Leistungen der 2,0-fache Satz der GOZ. Diese Begrenzung gilt unabhängig davon, ob der Arzt grundsätzlich höhere Sätze ansetzt, sofern der Patient dem Standardtarif zugeordnet ist und ihn darauf hingewiesen hat.
Rechtlicher Rahmen und Bedeutung für die Praxis
Diese Regelung dient dem Schutz von Standardtarif-Versicherten, die in der Regel nur Leistungen in Höhe der GKV-Vergütung von ihrer PKV erstattet bekommen. Ärzte sind verpflichtet, sich daran zu halten, sobald ihnen bekannt ist, dass ein Patient im Standardtarif versichert ist. Eine Abrechnung über diesen Höchstsätzen hinaus ist nur zulässig, wenn zuvor eine sogenannte „abweichende Honorarvereinbarung" gemäß § 2 Abs. 1 GOÄ/GOZ schriftlich getroffen wurde. Ohne eine solche Vereinbarung besteht kein Anspruch des Arztes auf Zahlung über die Höchstsätze hinaus.
Was Sie konkret tun können
Wenn Sie Ihren Zahnarzt vor Behandlungsbeginn nachweislich über Ihre Standardtarif-Versicherung informiert haben, können Sie von ihm verlangen, die Rechnung auf die gesetzlich vorgesehenen Höchstsätze zu korrigieren. Sollte er sich weigern und pauschal auf seine „übliche Abrechnung" verweisen, ist das rechtlich unbeachtlich. In diesem Fall sollten Sie ihn schriftlich unter Fristsetzung auffordern, die Rechnung anzupassen. Unterstützend können Sie ein Informationsblatt zum PKV-Standardtarif beilegen (z. B. vom Verband der Privaten Krankenversicherung), um Ihre Position zu verdeutlichen. Falls der Zahnarzt weiterhin auf der höheren Rechnung besteht, bleibt Ihnen die Möglichkeit, sich an die zuständige Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) zu wenden oder notfalls zivilrechtlich gegen die Forderung vorzugehen.
Fazit
Sie haben als Versicherter im PKV-Standardtarif das Recht, dass ärztliche und zahnärztliche Leistungen nur bis zu den gesetzlich festgelegten Höchstsätzen abgerechnet werden. Voraussetzung ist, dass Sie den Behandler rechtzeitig über Ihren Tarif informiert haben. In einem solchen Fall müssen Sie eine überhöhte Rechnung nicht akzeptieren, sondern können deren Korrektur verlangen. Ein pauschaler Hinweis des Arztes auf seine Standardabrechnungspraxis ist in diesem Zusammenhang nicht zulässig.
Ich hoffe diese helfen Ihnen weiter und stehe für Rückfragen gerne zur Verfügung.
Mit freundlichen Grüßen
Hussein Madani
Rechtsanwalt
Antwort
vonRechtsanwalt Hussein Madani
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Vielen Dank für Ihre umgehende und klare Antwort meiner Frage. Dennoch eine kurze Nachfrage: Ist es für den Nachweis der Information über meinen Standardtarif ausreichend, wenn ich vor Behandlungsbeginn meine Versichertenkarte vorzeige oder empfehlen Sie ein anderes Prozedere?
Vielen Dank für Ihre Rückfrage – sie ist berechtigt und praxisrelevant.
Im Standardtarif gibt es keine einheitlich gestaltete elektronische Gesundheitskarte wie bei der GKV, aus der sich der Tarif eindeutig ergibt. Die bloße Vorlage Ihrer PKV-Karte reicht daher nicht zuverlässig aus, um den Zahnarzt oder Arzt rechtlich bindend über Ihre Tarifzugehörigkeit zu informieren. In der Praxis ist vielen Behandlern gar nicht bekannt, was der „Standardtarif" konkret bedeutet oder welche Vergütungsgrenzen damit einhergehen.
Um auf der sicheren Seite zu sein, sollten Sie vor Beginn der Behandlung schriftlich mitteilen, dass Sie im Standardtarif nach § 257 SGB V versichert sind und Ihre Versicherung nur die Erstattung bis zu den in § 75 Abs. 3a SGB V i.V.m. § 5b GOÄ/GOZ vorgesehenen Höchstsätzen vornimmt. Idealerweise geben Sie zusätzlich das offizielle Infoblatt des PKV-Verbandes („Informationen für die Arztpraxis – Behandlung von Versicherten im Standardtarif") ab. Dieses finden Sie online zum Download, etwa auf der Website des PKV-Verbands.
Mit freundlichen Grüßen
