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Krankenkasse bezahlt Therapie nur bei Vertragspartner

18. Februar 2022 18:33 |
Preis: 35,00 € |

Sozialrecht


Beantwortet von


Ich möchte meiner Tochter neben einer ambulanten auch eine einmalige stationäre Stottertherapie ermöglichen. Ambulante Leistungen sind i.R. des SGB zu erstatten. Die Auswahl unserer Stottertherapie erfolgte in Abstimmung mit behandelndem Arzt und Logopädin. Meine Krankenkasse hat auch mit einem (anderen) Anbieter einer stationären Stottertherapie Verträge und erstattet die Kosten für diese Therapie. Trotz dem Angebot einer Kostenneutralität unser präferierten Therapie und der Vertragsleistung, weigert sich die Krankenkasse die Kosten zu übernehmen.

Darf die Krankenkasse das vollständig verweigern? Ich kenne es bei Medikamenten so, dass die KK bspw. bestimmte Medikamente bezahlt. Für alternative Medikamente, die nicht von der KK vorgesehen sind allerdings denselben Effekt haben, muss dann der Differenzbetrag bezahlt werden. Warum ist das hier nicht auch so?

Viele Grüße

19. Februar 2022 | 23:31

Antwort

von


(256)
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01326 Dresden & Köln
Tel: 0351 65 888 350
Web: http://www.kanzleifricke.de
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Sehr geehrter Ratsuchender,

ich nehme mal an, Sie sind nicht privat versichert, sondern in der gesetzlichen Versicherung, sonst würde sich die Frage hier kaum stellen.

Aber auch bei gesetzlich Versicherten besteht grundsätzlich nach § 76 I SGB V das Recht auf freie Arztwahl.

Wenn es im Einzelfall Einschränkungen zum Beispiel durch Vertragsärzte gibt, führt das nicht zur Aufhebung der freien Arztwahl.

In dem Fall hätte der Versicherte nur die Mehrkosten zu tragen, siehe hierzu auch § 76 II SGB V.

Da bei Ihnen Kostenneutralität vorliegt, dürfen Sie nicht nur den Arzt Ihres Vertrauens wählen, sondern auch auf einer vollen Erstattung der Kosten bestehen.

Good luck und nur das beste für Ihre Tochter....

Fricke
RA


Rückfrage vom Fragesteller 22. Februar 2022 | 19:45

Hallo Herr Fricke,

vielleicht habe ich die Frage nicht richtig formuliert. Die stationäre Stottertherapie wird nicht durch einen Arzt sondern durch einen Logopäden durchgeführt. Ambulante Leistungen der Stottertherapie wurden und werden auch in Zukunft von der Krankenkasse übernommen. Die von uns anvisierte stationäre Intensivtherapie überschreitet aber den täglichen zeitlichen Rahmen der für Heilmittel in der HeilM-RL vorgesehen ist. Die Krankenkasse übernimmt demnach nur Kosten im Rahmen der HeilM-RL.

Überdies hinaus hat die Krankenkasse mit einem alternativen Anbieter einer Intensivtherapie gegen das Stottern einen "speziellen Vertrag", der nicht auf andere Therapien / Einrichtungen angewendet werden kann. Hier werden die Kosten aber übernommen.

Meine Frage also: Darf die Krankenkasse mit einem Anbieter einen Vertrag machen und alternative Anbieter pauschal ausschließen? Müsste sie nicht (ähnliche wie bei Medikamenten) nur den Betrag genehmigen, den sie im Vertrag festgesetzt hat und der Patient bezahlt dann ggf. die Differenz, die sich aus dem Angebot eines alternativen Anbieters ergibt?

Vielen Dank und viele Grüße

Antwort auf die Rückfrage vom Anwalt 22. Februar 2022 | 21:32

Sehr geehrter Nachfragender,

so haben wir gar nicht aneinander vorbeigeredet. Auch hier gilt nach meiner Auffassung die obige Norm in analoger Anwendung. Die Vertragsbindung zu anderen Anbietern ( Ärzte, Logopäden oder sonstige Therapeuten das ist alles egal, da es eine Kassenleistung ist ) kann nicht zu einem Ausschluss des Rechts führen, sich für den Adressaten medizinischer Hilfe selber zu entscheiden.

Es darf nur nicht teurer werden, was bei Ihnen nicht der Fall ist. Weisen Sie die Kasse auf diese Besonderheit hin und verlangen Sie einen anfechtbaren Bescheid, den die Kasse bei Verweigerung erlassen UND begründen muss.

Das scheuen Krankenkassen, so daß hier mit einem Einlenken zu rechnen ist.

Good luck

Fricke
RA

ANTWORT VON

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