Unser Sohn benötigt eine kinderpsychiatrische stationäre Behandlung. Er ist gesetzlich krankenversichert. Wir haben eine sehr passende Privatklinik gefunden und bei der GKV Kostenübernahme beantragt. Die GKV hat die medizinische Notwendigkeit der Behandlung anerkannt, gibt aber an, die Kosten für eine Privatklinik gar nicht übernehmen zu dürfen. Von der Privatklinik hatten wir dazu eine andere Aussage erhalten. Wir haben nach dem negativen Bescheid Widerspruch eingelegt und dabei die Wartezeiten bei den erreichbaren Vertragskliniken (über ein halbes Jahr) aufgelistet. Zudem ist die therapeutische Ausrichtung in der Privatklinik geeigneter. Die GKV hat uns daraufhin angerufen und aufgefordert, den Widerspruch zurückzunehmen, da dieser nur Zeit kosten würde und wir lieber notfallmäßig in einer Vertragsklinik vorstellig werden sollten, die dann behandeln müssten. Wir haben Sorge, dass dann nicht wirklich Kapazitäten vorhanden sind und auch nicht ein ganz passendes Therapiekonzept vorliegt und würden gerne eine Kostenerstattung erreichen. Die Kosten für die Privatklinik liegen in etwa in gleicher Größenordnung wie bei Vertragskliniken. Lohnt es sich den Widerspruch aufrecht zu erhalten oder ist die Position der GKV korrekt, dass es prinzipiell nicht möglich ist, die Kosten zu übernehmen?
die Auffassung der GKV ist so nicht ganz zustreffend.
Geregelt ist die Möglichkeit einer Kostenübernahme in § 13 SGB V.
Zitat:
2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist.
Danach können Kosten übernommen werden, aber nicht in voller Höhe, sondern nur in Höhe der Kosten, die in einer Vertragsklinik entstehen.
Aber ob Sie den Widerspruch zurücknehmen sollten, kann aber seriös nicht abschließend beurteilt werden.
Es ist zutreffend, das ein Widerspruchsverfahren zeitaufwändig ist und sich eine Behandlung verzögern wird.
Ich kann Sie aber auch verstehen, dass Sie für Ihr Kind die bestmögliche Behandlung anstreben. Aber vielleicht sollten Sie sich näher bei einer Vertragsklinik erkundigen. Unter Umständen könnten Ihre Sorgen ausgeräumt werden.
Mit freundlichen Grüßen
Rechtsanwältin
Sylvia True-Bohle
Rückfrage vom Fragesteller23. Mai 2025 | 12:23
Sie schreiben, dass prinzipiell eine Erstattung möglich sei. Die GKV sagt, dass die Finanzierung von Privatkliniken nicht in ihrer Satzung stehe und damit nicht möglich sei; es seien nur Leistungen im Kostenerstattungsverfahren geltend zu machen, die sonst auch über die Krankenversichertenkarte abrechenbar wären. Das würde sich aus §13 so ergeben. Selbst wenn die Privatklinik einen 20€ niedrigeren Tagessatz hätte als die Vertragsklinik, könnte eine Kostenerstattung nicht ermöglicht werden.
Meine Rückfrage: Verstehe ich Sie richtig, dass solche formalen Gründe vorgeschoben sind und es sich vielmehr um eine Abwägung der GKV handelt, ob die medizinischen und sozialen Gründe eine Übernahme der Kosten rechtfertigen?
Antwort auf die Rückfrage vom Anwalt23. Mai 2025 | 12:49
Was die GKV als Argument anführt widerspricht ja gerade der genannten Vorschrift. Das ist zwar eine kann-Vorschrift, aber dennoch stimme ich Ihnen zu, dass solche formalen Gründe vorgeschoben sind.
