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Antrag auf Kostenübernahme - Fristüberschreitung?

| 26.07.2018 11:44 |
Preis: 35,00 € |

Sozialrecht


Beantwortet von


Sehr geehrtes Team,

ich habe eine Krankheit, die nur durch die nötigen Operationen nahezu geheilt werden kann (Kosten 24000 €). Deswegen habe ich einen Antrag bei meiner Krankenkasse gestellt, welcher nun abgelehnt wurde. Nun würde ich gerne einen Widerspruch einlegen, da ich denke, dass die Frist überschritten wurde.

Am 21.06.2018 habe ich meinen Antrag persönlich abgegeben und mir das mit Eingangsstempel bestätigen lassen. Am 10.07.2018 hat die Krankenkasse versucht mich anzurufen, allerdings habe ich dies nicht mitbekommen. Im Laufe des Tages haben mich meine Eltern angerufen und gesagt, dass die Krankenkasse bei ihnen angerufen und über einen möglichen Weg zur Kostenübernahme berichtet hat. Aus diesem Grund solle ich die Bearbeiterin bitte zurück rufen. Weinend vor Freude habe ich die Krankenkasse angerufen und die Frau hat mir erzählt, dass es die Möglichkeit gibt über die Kassensätze abzurechnen, ob ich damit einverstanden sei. Das Gespräch habe ich per Lautsprecher geführt, sodass mein Partner das Gespräch mit anhören konnte. 10 Minuten später hat sie erneut angerufen und gesagt, dass dieser Weg nun doch nicht möglich ist und ich deshalb über den weiteren Verlauf schriftlich informiert werde. Den Brief mit den Informationen, dass es zum MDK weitergeleitet wird, habe ich am 13.07.2018 erhalten. Hinsichtlich der drei Wochen Frist wäre das einen Tag zu spät?

Außerdem wurde der Brief nicht mit Einschreiben verschickt und an die Adresse von meinen Eltern adressiert. Bis jetzt habe ich aber alle Briefe an meine eigene Adresse erhalten. Trotzdem waren meine Eltern natürlich so nett und haben mir den Brief zukommen lassen, dennoch hätten sie aber den Brief zurück geben können, wodurch die Frist noch weiter überschritten wäre?

Die fünf Wochen Frist wäre heute geendet. Die endgültige Absage habe ich gestern erhalten, aber auch wieder per normalem Brief, nicht per Einschreiben.

Habe ich eine Chance, die Kostenübernahme zu erlangen?

Vielen Dank und liebe Grüße
26.07.2018 | 13:53

Antwort

von


(1901)
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Sehr geehrte Ratsuchende,


die Fristüberschreitung ist unschädlich.

Bitte warten Sie die Antwortergänzung ab, da es einige technische Probleme zu geben scheint.

Ich ergänze meine Antwort innerhalb kürzester Zeit, so dass die Nachfragefunktion bestehen bleibt.


Mit freundlichen Grüßen

Rechtsanwältin

Sylvia True-Bohle


Nachfrage vom Fragesteller 26.07.2018 | 14:39

Sehr geehrte Frau True-Bohle,

vielen Dank für Ihre Antwort.

Ich hatte vor ein paar Wochen einen kurzen Austausch mit einer anderen Anwältin (hat sich auf Fälle der vorliegenden Krankheit spezialisiert). Diese hat gesagt, dass nicht innerhalb der Frist entschieden sein muss, sondern der Antragsteller Bescheid wissen muss. Das heißt, der Brief hätte am 12.07. bereits bei mir im Briefkasten sein müssen. Dennoch meinte sie auch, dass der Anruf als Nachrichtenüberbringer geltend gemacht werden könnte.

Wie kann ich weiter verfahren, da ich nun etwas verunsichert bin hinsichtlich der unterschiedlichen Meinungen?

Vielen Dank und freundliche Grüße!

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 26.07.2018 | 14:52

Sehr geehrte Ratsuchende,

dass Sie das verunsichert, kann ich gut nachvollziehen.

Ich habe meine Einschätzung auf die Entscheidung des Bayerischen LSG , Beschluss vom 25.04.2016, Az.: L 5 KR 121/16 B ER gestützt. Dieses hat entschieden, dass die Krankenkasse die Frist voll ausschöpfen kann und es eben nicht auf den Zugang ankommt.

Der Telefonanruf düfte nach meinem Dafürhalten aber nicht ausreichend sein, da das Gesetz ganz klar von der schriftlichen Mitteilung spricht; und das ist das Telefonat gerade nicht.

Sie sollten Widerspruch einlegen.

Es ist für Sie viel zu wichtig, als dass Sie jetzt aufgeben sollten.

Stützen Sie den Widerspruch zum einen auf Gründe, die die Erkrankung betreffen und zum anderen weisen Sie darauf hin, dass Sie das erste Schreiben erst am 13.07.2018 erhalten und Sie daher von einer Genehmigung ausgehen. So haben Sie sich alle Möglichkeiten offen gelassen. Auch wenn ich die Auffassung der Kollegin nicht teile, sollten Sie nichts unversucht lassen.


Mit freundlichen Grüßen

Rechtsanwältin

Sylvia True-Bohle

Ergänzung vom Anwalt 26.07.2018 | 14:19

Sehr geehrte Ratsuchende,

ich ergänze meine Frage nun wie folgt:

Die erste Nachricht, die Sie am 13.07.2018 erhalten haben, ist innerhalb der Frist erfolgt.

Dazu ist in § 13 Abs. 3a SGB V geregelt, das die Krankenkasse innerhalb der genannten Frsiten; die erste drei Wochen; zu entscheiden hat oder aber schriflich über Hinderungsgründe oder der Beauftragung des MDK mitzuteilen. Das bedeutet aber nicht, dass auch der Zugang innerhalb dieser Frist erfolgen muss. Da Sie das Schreiben am 13.07.2018 erhalten haben, ist die Entscheidung, den MDK erst einzuschalten, sicher bereits vorher getroffen worden. Der letzte Tag der Frist war der 12.07.2018, so dass rechtzeitig entschieden wurde.

Die zweite Frist dieser Vorschrift ist ebenfalls eingehalten, da Sie die Ablehnung gestern erhalten haben.

Es ist dabei nicht relevant, dass die Schreiben mit einfacher Post übermittelt wurden.

Ungeachtet dessen können auch andere Gründe den Widerspruch rechtfertigen.


Mit freundlichen Grüßen

Rechtsanwältin

Sylvia True-Bohle


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Bewertung des Fragestellers 26.07.2018 | 16:23

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