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Ablehnung Festbetragsüberschreitende Kostenübernahme Hörgerät

| 15.01.2011 00:22 |
Preis: ***,00 € |

Sozialrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Ernesto Grueneberg, LL.M.


Mein Antrag bei der Barmer-GEK auf volle Kostenübernahme eines Hörgerätes /Z.Zahlung € 1.700 wurde abgelehnt. Habe linksseitig einen Hörverlust von 90%, rechts von ca. 45%. Links wurde Kassengerät angepasst, da ohnehin kaum etwas gehört wird, nur Richtungshören in manchen Situationen, rechts ein ziemlich teueres Gerät, da nur damit Sprachverstehen möglich, habe viele Geräte geteset.

Sehr geehrte Fragestellerin:

vielen Dank für Ihre Anfrage.

Ich möchte anhand des geschilderten Sachverhaltes im Rahmen einer Erstberatung wie folgt beantworten:

Soweit für Hilfsmittel Festbeträge nach § 36 SGB V durch den Spitzenverbund der KK festgesetzt sind, ist der Anspruch des Versicherten an seine KK nach wie vor ein Sachleistungsanspruch, den die KK bis zur Erstattungsgrenze mit einer Zahlung an den Hilfsmittelerbringer erfüllt. Nimmt der Versicherte ein teureres Hilfsmittel in Anspruch, hat er grundsätzlich den Differenzbetrag zum Festbetrag direkt an den Leistungserbringer zu zahlen.

Stellt sich jedoch heraus, dass ein Festbetrag objektiv für den Behinderungsausgleich nicht ausreicht, weil die Versorgung prinzipiell jedes betroffenen Vers damit nicht sichergestellt ist, ist der Sachleistungsanspruch des Vers nicht mit dem Festbetrag erfüllt (BSG Urt v 17. 12. 2009 – B 3 KR 20/08 R; Trenk-Hinterberger jurisPR-SozR 10/2010 Anm 1)

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Leitsätze aus dem Urteil:
1. GKV-Versicherte haben Anspruch auf die Hörgeräteversorgung, die die nach dem Stand der Medizintechnik bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder erlaubt, soweit dies im Alltagsleben einen erheblichen Gebrauchsvorteil bietet. (amtlicher Leitsatz)

2. Die Festbetragsregelung ermächtigt als Ausprägung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu Leistungsbegrenzungen nur im Hinblick auf die Kostengünstigkeit der Versorgung, nicht aber zu Einschränkungen des GKV-Leistungskatalogs; kann mit einem Festbetrag die nach dem GKV-Leistungsstandard gebotene Versorgung nicht für grundsätzlich jeden Versicherten zumutbar gewährleistet werden, bleibt die Krankenkasse weiterhin zur Sachleistung verpflichtet. (amtlicher Leitsatz)
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Sie sollten demgemäß Widerspruch gegen die Ablehnung einlegen. Verweisen Sie dabei auf das zitierte Urteil.

Gerne können Sie sich für eine weitere Beauftragung an mich wenden unter info@kanzlei-am-alexanderplatz.de. Ich werde Ihnen dann eine unverbindliche Kostenschätzung zu kommen lassen, wobei ich diese Erstgebühr anrechnen werde.

Ich hoffe, Ihnen eine erste rechtliche Orientierung gegeben zu haben.
Mit freundlichen Grüßen.

Nachfrage vom Fragesteller 15.01.2011 | 00:55

Dieses Urteil war mir bereits bekannt und ich habe es bereits bei der Antragsstellung als Beispiel verwendet. Das scheint diese Leute bislang nicht beeindruckt zu haben.
Gibt es weitere Urteile wo eine KK ein teureres Gerät bezahlen musste?
Kann ich einen Widerspruch erstmal ohne Anwalt einreichen?

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 15.01.2011 | 01:02

Dieses Urteil war mir bereits bekannt und ich habe es bereits bei der Antragsstellung als Beispiel verwendet. Das scheint diese Leute bislang nicht beeindruckt zu haben.
Gibt es weitere Urteile wo eine KK ein teureres Gerät bezahlen musste?

Meiner Kenntnis nach nicht. Beachten Sie, dass das BSG letzte Instanz für solche Streitigkeiten ist. Daher ist die Entscheidung von größter Bedeutung.

Kann ich einen Widerspruch erstmal ohne Anwalt einreichen?
Ja. Dafür ist kein Anwalt notwendig. Sinnvoll ist es aber schon. Da müssen Sie mit Kosten von ca. 260 € rechnen.

Bewertung des Fragestellers 15.01.2011 | 02:01

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Stellungnahme vom Anwalt: