Kostenübernahme Krankenkasse Off Label Use Klage

Question

Bin Patient, 41, Parkinson &lpar;PD&rpar;, Hoehn Yahr Stadiom II - III, GdB 80G, Pflegegrad 3  Prinzipiell noch voll berufstätig als Informatiker, Aktuell betriebsbedingt Job verloren, Arbeitssuchend, ALG 1  Verheiratet, 3 Jährige Tochter, zweites Kind im Juni    Habe bereits viele Medikamente, die ich täglich nehme,     seit kurzem eines &lpar;Xifaxan, ein nicht resorbiertes Antibiotikum, was nur im Dünndarm "aufräumt".    Es ist für PD noch nicht erforscht ist, und aktuell nur für Hephatische Enzephalopathie &lpar;HE&rpar; zugelassen &lpar;die ich vermutlich nicht habe&rpar;    Hierfür wollte ich von der Techniker Krankenkasse die Kostenübernahme bewilligt bekommen, die wurde nun auch im Widerspruch abgelehnt.  Das Medikament hat mir meinen Geruchssinn zurückgegeben, den ich als erstes Symptom der Krankheit &lpar;Soft Marker beim Neurologen 2017&rpar; begann zu verlieren.  Das kann ich anhand eines Riechtests 2023 im Dezember &lpar; 4 von 12 mal "1 aus 4" erriechen&rpar;, und eines weiteren im September 2024 &lpar;8 von 12 mal "1 aus 4" erriechen&rpar; nachweisen.    Ich habe Studien angeführt, die das Mikrobiom im Darm in Zusammenhang mit PD bringen, Vagus Nerv als Darm - Hirn Achse, habe Studien und Belege angeführt, dass Xifaxan Langzeit Einnahme unbedenklich ist, und aufgezeigt, dass Symptome einer HE durchaus denen der PD ähneln, und dass besagtes Medikament dort hilft.  Als Fazit, das ergeht denke ich auch aus der Akte im Anhang, bin ich relativ sicher, dass die Wirksamkeit belegt ist, und das ist auch nicht der Grund für die Absage der Krankengkasse.    Die Techniker Krankenkasse argumentiert ausschließlich damit, dass es noch eine &lpar;!genau eine! &rpar; zugelassene Terapieoption gäbe, die ich bisher nicht ausreichend aus medizinischen Gründen als ungeeignet nachgewiesen habe, nämlich den hochgradig invasiven, riskanten chirurgischen Eingriff ins Gehirn, die TIefenhirnstimulation. Diese hat eine Komplikationsrate von 1 zu 100, ist potentiell persönlichkeitsverändernd, und ich habe schlichtweg panische Angst davor, mir bei Bewusstsein ein Loch in den Kopf bohren, eine Sonde einführen, und mich vorher komplett medikamentenzuentziehen, Ich weiß nicht mal ob letzteres medizinisch möglich ist, und die Kasse weis das auch nicht, hat auch niemand geprüft, da ich die THS bisher immer abgelehnt habe.    Kann die Kasse wegen einer viel riskanteren, nicht sicher wirkenden, invasiven "Alternative", mir die Off Label Kostenübernahme, die ansonsten durch gehen würde &lpar;Aussage der Kasse&rpar;  Diese Alternative ist nicht dokumentierter Weise in der Lage, den Geruchssinn zu beeinflussen.    Nur nebenbei, THS kommt für mich auch schon sozial-situativ aktuell gar nicht in Frage, ich muss mir einen neuen Job suchen, Frau im Mutterschutz begleiten, und mein Kind erziehen. Ich kann,, selbst wenn alles glatt ginge, und ich der panischen Angst und den Albträumen zum Trotz die THS machen lassen würde, nicht wochenlang ausfallen.  Ich habe kein Attest über eine Phobie, kann mir aber nicht vorstellen dass es eine pathologische Diagnose für "hat Angst sich das Hirn anbohren zu lassen" gibt, weil es für meine Wahrnehmung einfach eine rational gut begründete Angst ist, und keine Entscheidung, zu der man mich nötigen darf.      Ich brauche eine Einschätzung und ggf eine Empfehlung für einen Anwalt, der mich vor dem Sozialgericht Mannheim vertritt. Ich habe vor, dort am Mittwoch Klage einzreichen

Rechtsanwalt Dr. Nico Schmied, M.Jur. · Accepted Answer

Antwort vom Rechtsanwalt: sehr geehrter Ratsuchender,    Ihre Situation ist komplex und erfordert eine sorgfältige rechtliche Betrachtung. Sie haben bereits einige wichtige Schritte unternommen, um die Kostenübernahme für das Medikament Xifaxan zu beantragen, und die Ablehnung durch die Techniker Krankenkasse im Widerspruchsverfahren erhalten. Die Krankenkasse argumentiert, dass eine alternative Therapieoption, die Tiefenhirnstimulation &lpar;THS&rpar;, noch nicht ausreichend als ungeeignet nachgewiesen wurde.    Rechtliche Aspekte  Off-Label-Use und Kostenübernahme: Die Kostenübernahme für ein Medikament, das nicht für Ihre spezifische Erkrankung zugelassen ist, kann schwierig sein. Die Krankenkasse ist grundsätzlich verpflichtet, nur für Therapien zu leisten, die für die Erkrankung anerkannt und zugelassen sind. In Ihrem Fall könnte die Off-Label-Nutzung von Xifaxan gerechtfertigt sein, wenn keine andere zumutbare Therapieoption besteht und die Wirksamkeit des Medikaments nachgewiesen werden kann.    Alternative Therapieoptionen: Die Krankenkasse verweist auf die Tiefenhirnstimulation als alternative Therapie. Ihre Argumentation, dass diese Option invasiv und riskant ist, könnte in einem Gerichtsverfahren relevant sein. Sie müssten darlegen, dass die THS für Sie aus medizinischen, sozialen und psychologischen Gründen nicht zumutbar ist. Ihre Angst vor dem Eingriff und die sozialen Umstände könnten dabei eine Rolle spielen.    Geruchssinn und Wirksamkeit: Sie haben nachgewiesen, dass Xifaxan Ihren Geruchssinn verbessert hat, was ein wichtiges Symptom Ihrer Erkrankung ist. Dies könnte ein starkes Argument für die Wirksamkeit des Medikaments sein, insbesondere wenn die THS diesen Effekt nicht erzielen kann.    Handlungsempfehlungen  Klage vor dem Sozialgericht: Sie können Klage beim Sozialgericht Mannheim einreichen, um die Kostenübernahme für Xifaxan zu erstreiten. In der Klage sollten Sie ausführlich darlegen, warum die THS für Sie keine zumutbare Alternative darstellt und die Wirksamkeit von Xifaxan belegen.    Ärztliche Unterstützung: Ein ärztliches Attest, das Ihre Angst vor der THS und die Unzumutbarkeit des Eingriffs aus medizinischer Sicht bestätigt, könnte Ihre Position stärken.    Prozesskostenhilfe: Falls finanzielle Mittel ein Hindernis darstellen, können Sie Prozesskostenhilfe beantragen.    Anwaltliche Vertretung: Es wäre ratsam, einen Anwalt für Sozialrecht hinzuzuziehen.    Ich hoffe, diese Einschätzung hilft Ihnen. Viel Erfolg bei Ihrem Vorgehen!    Mit freundlichen Grüßen   Rechtsanwalt Dr. Nico Schmied

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