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Klage vor dem Sozialgericht bezüglich Einrichtung einer Pflegestufe

30.11.2009 15:55 |
Preis: ***,00 € |

Sozialrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Mirko Ziegler


Im Januar 09 wurde für meine an schwerer Demenz erkrankte Mutter ein Antrag auf Pflegestufe I bei der der Pflegeversicherung der DAK gestellt. Sie ist seit dieser Zeit in einem Pflegeheim und steht unter gesetzlicher Betreuung, Betreuerin bin ich. Am 17.11.09 erhielt ich die endgültige Ablehnung durch den Widerspruchsausschuss der DAK, sodass nur noch eine Klage beim Sozialgericht möglich ist. Als Begründung wurde angegeben, dass die tägliche Grundpflege nicht 45 Minuten sondern nur 22 betrage. Dies ist sicherlich grundsätzlich richtig, da sie körperlich viele alltägliche Verrichtungen erledigen kann, allerdings nur unter ständiger Anleitung und Anwesenheit vom Pflegepersonal. Nun meine Frage: Ist bei einer Klage ein Erfolg zu erwarten?

Sehr geehrte Fragestellerin,

gern beantworte ich Ihre Frage unter Berücksichtigung des geschilderten Sachverhaltes sowie des Einsatzes wie folgt:

Eine erhebliche Pflegebedürftigkeit die bei der Pflegestufe I beginnt, liegt dann vor, wenn täglich durchschnittlich mindestens 90 Minuten lang Hilfe geleistet werden muss und davon mindestens 46 Minuten auf mindestens zwei Verrichtungen der Grundpflege entfallen.

Diese Voraussetzung hat die Krankenversicherung offensichtlich als nicht gegeben angesehen.

Nun gilt zu beachten, dass für die häufigsten Verrichtungen der Grundpflege deshalb Zeitkorridore entwickelt wurden, um eine Vereinheitlichung des Maßstabes zu ermöglichen. Für das Baden werden zum Beispiel 20-25 Min als angemessen erachtet, für die Zahnpflege 5 Min.
Im Rahmen dieser Zeiten sollen Laienpflegekräfte in der Lage sein, die vollständige Übernahme einer pflegerischen Handlung durchzuführen. Wird die Hilfe in Form der "teilweise Übernahme" oder als "Beaufsichtigung" geleistet, können die Zeitvorgaben nur teilweise angerechnet werden.

So ist nicht ausgeschlossen, dass beispielsweise Verrichtungen, die durch die Pflegekraft relativ einfach und ohne größeren Zeitaufwand durchgeführt werden können, erst infolge von Anleitung und Beaufsichtigung zeitaufwendig werden.
Dies beispielsweise muss umfassend im Verfahren der Feststellung durch den MDK berücksichtigt werden. Ob dies geschehen ist, kann ich leider nicht einschätzen.

Dies bringt mich auch schon zum entscheidenden Punkt der Antwort. Eine abschließende Antwort, ob ein Gerichtsverfahren Aussicht auf Erfolg haben wird, werde ich nicht erteilen können. Hierzu wäre die Einsicht in den Bescheid und (idealerweise) in die Verfahrensakte zu nehmen.

Wenn Sie also den Eindruck haben, dass der Umstand, dass die ständige Anleitung und Anwesenheit nicht zur Genüge berücksichtigt wurde, so empfiehlt sich die Überprüfung des Widerspruchsbescheides durch einen Anwalt. Dieser wird sodann bei Kenntnis des gesamten Sachverhaltes eine Stellungnahme zu den Erfolgsaussichten abgeben können.

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