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Kann auch die pkv eine Behandlungskostenübernahme per Krankenhaus ablehnen ?

| 03.04.2016 19:32 |
Preis: ***,00 € |

Generelle Themen


Sehr geehrte Anwälte,

ich hätte gerne gewusst, ob sozusagen ein Privatversicherer den "Trick" mit der stationären Aufnahme im Krankenhaus gehen kann auch wenn eine Behandlung theoretisch auch ambulant also in einer Arztpraxis bspw durchaus machbar wäre ?

Meines Wissens kann sich ein pkv Versicherter im Gegensatz zu den Vorschriften des § 115b sgb v ja aussuchen wohin er geht.
Oftmals bezahlt ja die private Krankenversicherung einen Krankenhausaufenthalt besser und man hat auch keine Selbstbeteiligung

Frage daher : unter Einbeziehung obigen Sachverhalt hätte ich daher gewusst, ob das so geht oder ob die private Krankenversicherung doch irgevdwie die Kostenübeenahne mit Verweis auf die Unnötigkeit oder aufgrund ein mir nicht bekanntes Gesetz ablehnen kann ?
Gibt es weitere Probleme und Risiken falls man das so macht ?

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

1. Unter Einbeziehung obigen Sachverhalt hätte ich daher gewusst, ob das so geht oder ob die private Krankenversicherung doch irgevdwie die Kostenübeenahne mit Verweis auf die Unnötigkeit oder aufgrund ein mir nicht bekanntes Gesetz ablehnen kann ?

Wie immer liegt der Fehler im Detail und im Versicherungsrecht in den Bedingungen.

Die Versicherer nutzen keine Tricks, sondern lehnen Kostenübernahmen ab, vor allem dann, wenn statt ambulanter stationäre Maßnahmen in Anspruch genommen werden.

Das läuft dann unter den Stichworten der Schadensminimierung und der medizinischen Notwendigkeit ab.

Kein Versicherer wird einen Versicherten in eine Klinik schicken nur um dann zu sagen, dass auch ambulante Leistungen hätten in Anspruch genommen werden können.

Im Übrigen haben PKV-Versicherte nicht per se ein Wahlrecht. Wie bereits oben gesagt, kommt es auf den einzelnen Tarif an und davon gibt es in Deutschland mehrere Tausend PKV-Tarife.

2. Gibt es weitere Probleme und Risiken falls man das so macht ?

Ja! Der Versicherer wird nur die Leistungen zahlen, zu denen er vertraglich verpflichtet ist oder im Extremfall wird er versuchen mit Verweis auf seine Versicherungsbedigungen eine Obliegenheitsverletzung unterstellen und versuchen, komplett leistungsfrei zu werden.

Als Empfehlung schades es daher nicht, wie der BGH sagt, dass der Versicherungsnehmer nicht von Verpflichtung entbunden ist, seine Bedingungen zu lesen.

Darüber hinaus sollte man größere Eingriffe ohnehin mit dem Versicherer absprechen.


Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen

Rückfrage vom Fragesteller 03.04.2016 | 20:08

Vielen Dank

Im ersten sollte es " PrivatversichERTER" also die Person die eine Behandlung erhalten soll, heißen.

Weiterhin hatte ich von den gesetzlichen Regelungen gesprochen zB das VVG


So wie ich sie verstehe, kann also eine PKV die Kostenübernahne im Krankenhaus ablehnen, warum aber ? Es geht doch bei der pkv um die medizinische Notwendigkeit und eben nicht den Ort der Behandlung

Daher die Frage nach den Gesetzen
Es geht hier wohl bei den Bekannten um die UKV
Ich selber habe allerdings auch ein Interesse, wie die Gesetzeslage ist

Ich fand dazu einen Hinweis zum nicht unterzeichneten aop Vertrag
ZB ruessy: https://www.mydrg.de/forum/index.php?thread/13509-fallumwandlung-stationär-auf-ambulant-pkv/

https://www.pkv.de/themen/krankenversicherung/so-funktioniert-die-pkv/darf-mein-versicherer-die-erstattung-meiner-behandlungkosten-ablehnen/

https://www.pkv.de/themen/krankenversicherung/so-funktioniert-die-pkv/darf-mein-versicherer-die-erstattung-meiner-behandlungkosten-ablehnen/

https://www.bvmed.de/download/medtechambulant0110korr190510.pdf


Antwort auf die Rückfrage vom Anwalt 03.04.2016 | 20:46

Sehr geehrte Ratsuchende,

Ihre Nachfrage beantworte ich gerne wie folgt.

Die Antwort ergibt sich aus § 192 VVG . Der Versicherer übernimmt die Leistungen, die medizinische notwendig sind.

Ob eine Leistung notwendig ist, richtet sich auch nach den diagnosebezogenen Fallgruppen bei denen sich die Versicherer auch an den DRG-Fallpauschalen orientieren. So gibt es Klassifikationen, welche Leistungen ambulant und welche stationär erbracht werden können.

Hieraus ergibt sich dann für den Versicherer die Einschätzung, ob er eine Leistung als medizinisch notwendig erachtet oder nicht.

Wenn Sie das anders sehen als der Versicherer, ist der Rechtsstreit vorprogrammiert.

Haben Sie bitte Verständnis dafür, dass im Rahmen einer Erstberatung nicht sämtliche von Ihnen audgeführte externe Links geprüft werden können. Vielen Dank!

Bewertung des Fragestellers 03.04.2016 | 21:16

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Ich weiß nicht ob die Antwort richtig ist, zumindest fand ich inzwischen selber ein Urteil, dass offenbar auch Bezug auf eine BGH Entscheidung nimmt.
Die Rechtssprechubg scheint sich daher geändert zu haben, die harte Trennlinie wird aus medizinischen und erst recht aus Kostengründen wohl nicht mehr gezogen.

LG Dortmund, Urteil vom 29.06.2006, AZ: 2 S 49/05

Jedenfalls scheint das Urteil ganz was anderes zu sagen, vielleicht gehen sie in einer Nachantwort im Rahmen des Portals noch darauf ein, da ich ansonsten von der Richtigkrit ihrer Angaben ausgehen sollte.
Jedenfalls geht man vom "Durchschnittsbürger " aus der diverse Bedingungen so oder so verstehen kann, es gibt offenbar auch eine einheitliche Vorsxhruft ähnlich der AGBs die offenbar teilweise unwirksam ist

"